Gennemgang af Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn

En tryg tilknytning er essentiel for et barns videre liv. Tilknytningen mellem barnet og dets forældre eller omsorgsperson kan eksempelvis komme til udtryk via måden denne vælger at reagere på barnets signaler, når dette skal puttes eller hjælpes i søvnen. 

I denne gennemgang ønsker vi at gennemgå Sundhedsstyrelsens anbefalinger og generelle vejledning omkring barnets søvn og tilknytning. Dette begrunder vi med, at mange faggrupper er underlagt Sundhedsstyrelsens anbefalinger og praktiserer vejledning med udgangspunkt heri.

Vi vurderer, at der i Sundhedsstyrelsens publikationer omkring emnet findes vejledning, der strider direkte imod princippet om sensitiv respons, hvilket er en afgørende faktor for dannelse af en tryg tilknytning.

Derfor vil artiklens primære formål være en klar opfordring til, at Sundhedsstyrelsens materiale revideres og opdateres, så det i alle henseender anviser forældre i at afstemme sig barnet og anvende sensitiv respons i kontakten med barnet. 

At Sundhedsstyrelsens publikationer ikke understøtter dette, vil vi i de følgende afsnit påvise ved at referere og citere direkte fra udvalgt materiale. 

Rigshospitalet har på deres hjemmeside en ganske fin beskrivelse af henholdsvis tilknytningsadfærd og omsorgsadfærd, som kan benyttes til at illustrere hvordan barnets udvikling af en tryg tilknytning i høj grad hænger sammen med søvn. I det følgende afsnit vil vi citere, hvordan Rigshospitalet definerer begreberne tilknytningsadfærd og omsorgsadfærd. 

“Tilknytningsadfærd
Begrebet ’tilknytningsadfærd’ kendetegner den medfødte trang, barnet har for at knytte sig til og at være i samspil med forældrene. Barnet søger trøst, tryghed og beskyttelse hos omsorgspersonen. Det giver barnet tryghed, at omsorgspersonen er pålidelig, står til rådighed og er parat til at tage imod. Ved adskillelse aktiveres barnets tilknytningsadfærd, som er alt det, barnet gør for at skabe og opretholde fysisk og psykologisk kontakt til den nære voksne – for at opnå omsorg, beroligelse og tryghed.

Omsorgsadfærd
Forældrenes omsorgsadfærd består af alt det, den nære voksne giver barnet, herunder det at tage hånd om barnets følelser.
(…)
Gennem omsorg hjælpes barnet til at håndtere udfordringer og ubehag, som det ikke selv kan magte, rumme eller finde beroligelse i forhold til. Ved gang på gang at vise barnet, at følelser kan opfattes, forstås og imødekommes af andre mennesker, skabes tryghed og fællesskab.”

Kilde: Rigshospitalets hjemmeside, Juliane Marie Centeret, Videnscenter for for tidligt fødte børn, Opvæksten, Tilknytning (Set 15 august 2020) [1]

Et barn der græder, udviser utryghed og søger sine forældres kontakt og nærvær, udviser dermed altså det man kalder “tilknytningsadfærd” for at påkalde sig forældrenes opmærksomhed og omsorg, kaldet “omsorgsadfærd”.

I forhold til søvn handler materialet fra Sundhedsstyrelsen både om konkrete vejledninger i anvendelse af barnevogn, hvor stort et søvnbehov barnet har ud fra dets alder, vejledninger i at forebygge vuggedød samt  overordnet og mere specifik vejledning  i, hvordan man kan tilgå barnets søvn.

I forhold til tilknytning giver materialet fra Sundhedsstyrelsen både overordnet information om tilknytning og vigtigheden af relationer. Der beskrives via konkrete eksempler situationer, hvor tilknytning spiller en væsentlig rolle.

Vi har fokuseret på, om materialet er klart og tydeligt i sine formuleringer, og om materialet har vejledning, der står i kontrast til den alment anerkendte viden om børns udvikling i forhold til behov for sensitiv respons og tæt kontakt med deres forældre eller primære omsorgspersoner, herunder også information om, og vejledning i, tilknytning.

Derudover har vi undersøgt, om materialet beskriver en adfærd, der kan betegnes som søvntræning.

Definition på søvntræning

Vi definerer søvntræning således:

  • Vejledning i at barnet gerne må pjevse, være ked af det eller græde, uden at man skal reagere på det, men i stedet fortsætte putningen af barnet
    (Eksempelvis at barnet græder voldsomt i forbindelse med at det puttes i barnevognen og man triller videre – i modsætning til at tage barnet op og berolige det og prøve igen, når barnet kan lægges uden gråd)
  • Vejledning i at gå fra et barn der er puttet, selvom barnet pjevser, er ked af det eller græder
    (Som eksempel kan nævnes at putte barnet i sengen, sige godnat og gå, trods barnet græder eller kalder – i modsætning til at blive hos barnet og tilbyde trøst og beroligelse)
  • Vejledning i forsinket eller minimeret respons i forbindelse med putning af barnet, forstået som at man bevidst venter med at reagere på barnets signaler eller giver mindre reaktion end barnets signaler kalder på.
    (Som eksempel kan nævnes at lade barnet græde lidt og dernæst sige shyyy – i modsætning til at reagere med det samme og tilbyde fysisk kontakt.)
  • Vejledning i afvisning eller ignorering af verbal og nonverbal kontakt, trods barnet er kontaktsøgende i forbindelse med putning af barnet
    (Som eksempel kan nævnes at putte barnet i sengen og sidde ved siden af sengen uden at reagere på barnets tiltale, forsøg på øjenkontakt og rækken ud efter fysisk kontakt – i modsætning til at reagere på barnets kontaktforsøg)

  • Vejledning i at forlade barnet for at få det til at følge en anvisning i forbindelse med putning
    (Som eksempel kan nævnes at forlade barnet i sengen og fortælle barnet at man går fra det, hvis ikke det vil putte sig)

Materialet

Vi har gennemgået Sundhedsstyrelsens publikationer Sunde Børn [2] og Forebyg vuggedød [3] som er målrettet forældre, samt Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge (2019) [4] og Forebyg vuggedød (Sundhedspersonale) [5] der begge er målrettet fagpersoner.

Sunde Børn adresserer barnets søvn overordnet set, samt med konkrete beskrivelser og anbefalinger, mens Forebyg vuggedød (til forældre) alene informerer om sikker søvn i direkte relation til vuggedød.

Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge (2019) indeholder gennemgang af vigtigheden af tilknytning, samt hvordan dette sikres. Forebyg vuggedød (Sundhedsfaglige) beskriver mere dybdegående informationer i forhold til vuggedød.

I publikationerne er der ingen henvisninger til, at vejledningen er baseret på forskning og dermed heller ikke hvilken forskning vejledningerne er baseret på. Dette gælder både publikationer rettet mod forældre og fagpersoner, med undtagelse af Forebyg vuggedød (Sundhedsfaglige).

Det er rimeligt at antage, at både forældre og fagpersoner vil gennemgå materialet uden at stille sig kritisk overfor indholdet, da det med Sundhedsstyrelsen som afsender sender et stærkt signal om at være gennemarbejdet og troværdigt – og at retningslinjer, anbefalinger og vejledninger i materialet er udarbejdet ud fra gældende lovgivning og sundhedsfaglige vurderinger, naturligvis med en vis skelen til den danske kultur.

Se i øvrigt også vores gennemgang af Min Baby (App udgivet af Kommiteen for Sundhedsoplysning og Sundhedsstyrelsen). Indholdet fra denne indgår ikke i nedenstående gennemgang.

Overordnede refleksioner: Modsatrettet vejledning i Sundhedsstyrelsens publikationer

Ved gennemgang af Sundhedsstyrelsens publikationer finder vi en overordnet uoverensstemmelse mellem den vejledning, der gives i søvn og den vejledning, der gives i tilknytning.

Der er meget sparsom vejledning i søvn inden 4-månedersalderen og den der findes, er en blandet vejledning i adskillelse og kontakt. Det er derfor svært for forældrene at opnå en tydelig vejledning fra materialet. Dette er uhensigtsmæssigt, da det må antages at være i disse første 4 måneder af barnets liv, hvor særligt førstegangsforældre har brug for konkret vejledning og guidning.

Fra barnet er ca 4 måneder er vejledningen i søvn rettet mod adskillelse i Sundhedsstyrelsens publikationer. Vejledningen handler om at barnet skal falde i søvn med så lidt hjælp fra forældrene som muligt. Dette inkluderer at undvære hjælp fra amning og flaskemadning, og fra ca. 6 måneder vejledes der i at stoppe amningen i nattetimerne. Det beskrives, at barnets gråd i forbindelse med dette er “protester”, og at forældrene roligt kan fortsætte – trods barnets klare signaler om det modsatte.

Vejledningen i tryg tilknytning i Sundhedsstyrelsens publikationer er derimod rettet mod kontakt. Der opfordres til hud mod hud med vuggende bevægelser, og det påpeges, at barnets gråd er et signal til forældrene om, at barnet behøver dem. Derudover er der stort fokus på, at barnet endnu ikke kan regulere sig selv og derfor har brug for forældrenes hjælp og fysiske tilstedeværelse. Dette er gennemgående fra barnets fødsel til 1 til 2-årsalderen.

Vi undrer os over, at vejledning i adskillelse, beskrevet som adskillelse af mad og søvn, at lade barnet brokke/græde ved putningen og træningen i selvregulering, hvilket vil sige regulering uden hjælp fra en forælder eller omsorgsperson, er så dominerende i vejledningen om søvn, når det samtidig pointeres, at barnets evne til selvregulering opøves gennem kontinuerlig sensitiv kontakt til forældre og omsorgsgivere.

Ved gennemgang af Sundhedsstyrelsens materiale konkluderer vi følgende:

  • Sundhedsstyrelsen vejleder i mild søvntræning og adskillelse af forælder og barn, som metode til at træne barnet i at falde i søvn alene og sove natten igennem uden at behøve hjælp fra forældrene
  • Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn underminerer amning 
  • Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn ses ikke fagligt underbygget af opdateret forskning
  • Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn tager udgangspunkt i adskillelse af forælder og barn
  • Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn står i skarp kontrast til Sundhedsstyrelsens vejledning i tilknytning og sensitiv respons
  • Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn giver forældre urealistiske forventninger, der kan føre til nederlagsfølelse hos forældrene, hvis barnet ikke lader sig putte og/eller ikke sover som Sundhedsstyrelsen lægger op til. 

Gennemgang af publikationerne

Vi vil herunder fremhæve enkelte citater fra publikationernes beskrivelser af henholdsvis søvn og tilknytning. Undervejs vil vi kommentere på citaterne for at illustrere vores konklusioner.
Gennemgangen er kronologisk og følger således barnets alder.

En grafisk oversigt over indholdet fra Sundhedsstyrelsens publikationer, uden kommentarer,  kan ses her som pdf:
Lassen, M.-S. & Bjørnfort, M. B. (2020). Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne – Oversigt over Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn og tilknytning

Søvn og tilknytning i barnets første levemåneder: Tryghed, gråd og nærvær

Sundhedsstyrelsens primære publikation til forældre er Sunde børn og i den, finder vi nedenstående beskrivelser af barnets behov i den første tid:

Tilknytning – Uden alder:

Barnet kalder med sin gråd, og I kommer og opfylder dets behov. Derved får barnet en tryg tilknytning til jer.”
Kilde: Sunde børn [2], side 72 – “Gråd og trøst”

“Små børn græder og har nogle gange svært ved at falde til ro. Det er helt almindeligt og skyldes hverken, at barnet er ‘forkælet’, eller at I griber det forkert an, men at barnet har noget at fortælle jer og har brug for jeres ro og nærvær for selv at blive rolig.”
Kilde: Sunde børn [2], side 67 – “Klædt på til søvn”

Søvn – 1-4 uger:

“Undlad at snakke til barnet under amning og bleskift om natten. Hvis barnet græder, når det bliver lagt i seng, kan berøring, sang eller hudkontakt måske hjælpe. Nogle børn skal ammes eller vugges i søvn.”
Kilde: Sunde børn [2], side 68 – “Alder og søvnbehov”

Tilknytning – 0-3 måneder:

“Det (barnet, red.) har brug for den tætte kontakt med jer for at udvikle sig normalt følelsesmæssigt og socialt. Når I opfylder barnets behov og giver det fuld opmærksomhed, får barnet en tryg tilknytning til jer. Det er basis for tillid til andre og grundlaget for at klare sig godt senere hen.”
Kilde: Sunde børn [2], side 53 – “Barnet trin for trin – 0-3 måneder”

“Barnet græder, når I skal hjælpe det med at opfylde et behov og afhjælpe ubehag, fx sult, træthed, utryghed, en våd ble eller sygdom
(…)
Giv barnet omsorg og trøst når det græder
(…)
Kropskontakt – gerne hud mod hud. Ofte vil barnet holde op med at græde, når det bliver taget op. Børn, der er meget i favn, græder mindre end børn, der for det meste ligger for sig selv.
(…)
Vuggende bevægelser: Rolige bevægelser frem og tilbage minder formentlig barnet om tiden i livmoderen og er samtidig en forsikring om at I er i nærheden. Barnet er ikke alene.
(…)
I må støtte hinanden og give barnet jeres trøst og omsorg. Selvom I ikke kan standse gråden, kan I hjælpe barnet med nærvær, kærlighed og omsorg.
(…)
I kan måske ikke stoppe gråden, men jeres nærvær betyder, at barnet kan mærke, det ikke er alene. I vil sikkert også få det bedre, når I gør hvad I kan for jeres grædende barn
Kilde: Sunde børn [2], side 73-75 – “Gråd og trøst”

De udvalgte citater beskriver, hvordan det lille barn har brug for hjælp fra forældrene, når det er ked af det, og at denne hjælp danner basis for barnets senere tilgang til relationer og verden som hele. Dette er helt i tråd med den alment anerkendte viden om børns behov for tæt kontakt og sensitiv respons fra deres forældre. Dette giver forældrene en god ramme for begrebet “sensitiv respons”.

Søvn ved 4-5 måneders alderen: Vaner og mælk

Ved denne denne alder er der to emner der får særlig fokus i publikationerne og disse får derfor separate afsnit.

Søvn ved 4-5 måneders alderen - Gode vaner og sove igennem

Specifikt i forhold til søvn, tilbyder Sunde Børn ikke meget info før ved ca. 4 måneders alderen, hvor vi finder nedenstående vejledning:

“Når barnet er omkring 4-5 måneder, begynder døgnrytmen at blive mere stabil, især hvis I har fået indøvet regelmæssige søvnvaner. De fleste børn vil være i stand til ‘at sove igennem’, hvilket er ca. 5 timers samlet søvn. Børn der ammes, har som regel lidt kortere sammenhængende søvn”
Kilde: Sunde børn [2], side 68 – “Alder og søvnbehov”

Barnet er nu blevet 4-5 måneder, og det beskrives, at barnet vil være i stand til at sove igennem ca 5 timer – men at ammede børn typisk har kortere søvnstræk.

Denne angivelse skaber en ramme for barnets normale adfærd, og vi finder det rimeligt at antage, at de forældre, hvis børn ikke sover igennem, vil begynde at arbejde for, at deres barn også sover igennem.

Vi undrer os over baggrunden for at hævde, at “de fleste børn” vil være i stand til at sove igennem (5 timer) ved/fra 4-5 måneders alderen. Da vi ikke har kildeangivelser på informationen fra Sunde Børn [2], må vi benytte definitionen på “sove igennem” på 5 timer, som fokus, når vi kigger på forskningen, der muligvis kan være anvendt som begrundelse.

Moore og Ucko 1957 [6] er det første studie, der definerer at “sove igennem” som 5 timer, og studiet beskriver også, at børnene ved ca. 4-måneders alderen i høj grad “sover igennem” (5 timer). Studiet beskriver dog også, at de natlige opvågninger stiger igen efter denne alder, og at natopvågningerne fortsætter resten af barnets første år.
Studiet har kontrolleret for forskellige faktorer, herunder fødeindtag, men finder ikke nogen sammenhæng mellem natlige opvågninger og barnets fødeindtag.
Børn, der har haft en eller flere dage med 5 timers søvn, vender altså ofte tilbage til at vågne om natten.

Adskillige studier har kigget på og forsøgt at klarlægge børns normale søvnudvikling igennem de første år af barnets liv.
Ganske få studier benytter dog definitionen på “at sove igennem” på 5 timer fra Moore og Ucko, og vi må derfor kigge på andre definitioner for at finde nyere forskning.

Goodlin-Jones et al. [7] benyttede eksempelvis videosomnografi til at studere 80 børn i alderen 3, 6, 9 og 12 måneder for opvågninger og kalden efter forældrene i løbet af natten. De beskriver, at de fleste af børnene vågnede om natten i alle aldersgrupper, og at jo yngre børnene var, jo mere hjælp havde de brug for for at sove videre. I 12 -måneders-gruppen havde 50% af børnene typisk brug for forældrenes hjælp til at falde i søvn igen efter natlige opvågninger.

I en ny undersøgelse fra 2020 undersøgte Paavonen et al.[8] to børnekohorter og kiggede blandt andet på børnenes natlige opvågninger, hvor længe de var vågne samt, om de havde brug for hjælp til at falde i søvn ved sengetid og ved opvågninger i alderen 3- 24 måneder.
Studiet fandt, at natlige opvågninger var normale i hele aldersperioden, og at der var stor variabilitet og fremhæver et eksempel med, at børn i 8-måneders alderen vågnede mellem 0 og 21 gange i tidsrummet 22-06.

Studiet [8] beskriver, at i gruppen af 2-årige vågnede 28,4% af børnene stadig hver eller næsten hver nat i tidsrummet 00-06, og 14.9% havde mindst to opvågninger, hvor de havde brug for hjælp til at falde i søvn igen. I 2-årsalderen var der ligeledes børn, der havde brug for hjælp til at falde i søvn op til 4 gange pr. nat. 

Paavonen-studiet henviser til Weinraubs studie fra 2012 [9] af 1200 børn, som fandt at procentdelen af børn, som vækkede deres forældre mere end 6 ud af 7 nætter, faldt fra 25% ved 6 måneder til under 10% ved 36 måneder, hvilket er samstemmende med Paavonens studie [8], som derfor konkluderer, at natlige opvågninger er en helt normal adfærd for børn under 1 år og henviser til, at to tidligere studier [10,11] har vist, at natlige opvågninger ikke er forbundet med udviklingsmæssige konsekvenser.

Udover tvivlen om det forskningsmæssige belæg for udtalelsen fra Sundhedsstyrelsen om, at de fleste børn vil være i stand til at sove igennem (5 timer) omkring 4-5-måneders alderen, skaber formuleringen “de fleste børn” et unødigt forventningspres, da det er umuligt at vide, om “de fleste” dækker over 51% eller 90%.

Sundhedsstyrelsens definition på “sove igennem” på 5 timer er uhensigtsmæssig, da det er rimeligt at antage, at forældre glemmer dette og efterfølgende opfatter “sove igennem”, som, at barnet sover uden opvågninger fra, at det er lagt i seng til, at det står op igen, eller som minimum fra forældrene går i seng og til næste morgen. Dette stemmer bedre overens med de mere brugte definitioner på “ at sove igennem” på 6 eller 8 timers søvn.

Sundhedsstyrelsen kunne alternativt have lavet en klar tilkendegivelse af den store variation i tidspunktet for hvornår børn begynder at sove længere stræk. Dette kunne de have gjort ved at beskrive natlige opvågninger som normalt og samtidig beskrive, hvordan nogle børn allerede fra 3-4 mdr begynder at sove længere stræk – det man kalder “at sove igennem”. Dette kunne sagtens gøres uden at definere “sove igennem” som værende 5 timer og uden at henvise til “størstedelen”. Ved en sådan beskrivelse ville både opvågninger og længere søvnstræk blive italesat som normalt, og den store variation i børns søvn ville blive tydeligere.

At sove igennem italesættes som noget forældre bør stræbe efter, trods der ikke er nogen beskrivelse af, hvorfor dette skulle være vigtigt. Forskningen på området kan ligeledes heller ikke identificere senfølger eller problemer hos de børn, der ikke sover igennem tidligt i livet [11] .

Søvn ved 4-5 måneders alderen - Mad og søvn skal adskilles

Vi kigger kort tilbage på sidste del af citatet fra før:

“Børn der ammes, har som regel lidt kortere sammenhængende søvn”
Kilde: Sunde børn [2], side 68 – “Alder og søvnbehov”

Beskrivelsen af at ammede børn ofte har kortere søvnstræk kan opfattes på to måder:
En hvor det er en god information for de som ammer, hvor informationen sætter en ramme for normal adfærd for ammede børn. Den anden mulige opfattelse er, at amning og  modermælk ikke er lige så “godt” i forhold til barnets søvn, og at skift til modermælkserstatning vil kunne give barnet længere og “bedre” søvn.
Det kan have utilsigtede konsekvenser, at teksten ikke klart fremhæver, at dette er normalt og ikke bør give anledning til bekymring eller ændring af barnets fødeindtag.

Det er derudover problematisk, at Sunde Børn [2] ikke i denne forbindelse oplyser om vuggedød og den forebyggende effekt, som både amningen og disse små opvågninger har (5) . 

I den forbindelse er det vigtigt at bemærke, at kohorten, som Paavonen et al. [8] har benyttet som datasæt, er blandet af fuldammede, kombinationsmadede og fuldt flaskemadede børn og derfor fortæller noget om, hvad der er normal søvn for alle børn – ammede eller ej.

Sundhedsstyrelsen sætter fokus på barnets fødeindtag i forhold til søvn fra ca 4-5-måneders alderen, hvor Sunde Børn [2] skriver:

“I kan nu begynde at lære barnet at falde i søvn uden amning eller flaske.”
(…)
“Nu kan I begynde at adskille mad og søvn, sådan at barnet med tiden kan puttes i egen seng og sove.”
(…)
“Sæt jer ved siden af barnets seng og fortæl, at I bliver der, indtil det sover. Hvis barnet bliver ked af det, kan I lægge en beroligende hånd på dets mave, vugge det frem og tilbage eller tage det op og gå lidt rundt med det, indtil det bliver roligt og kan lægges igen. Gå ikke ind i stuen, men bliv i værelset, så barnet ikke kommer i tvivl om hvad der skal ske. De første aftener vil barnet måske protestere mod ikke at være i favn eller blive ammet i søvn, men vær rolig og vis barnet, at du godt ved hvad der er brug for – nemlig at sove. Accepter at barnet ikke falder i søvn med det samme – det er der ingen der gør.

Hvis I synes det er for tidligt, så vent til I er mere parate, men brug den samme metode. Der kan komme perioder – også senere – hvor det er vanskeligt at få barnet til at sove, men husk at være rolig og blive i værelset med barnet, så skal det nok falde til ro.”
Kilde: Sunde børn [2], side 56-57 – “Barnet trin-for-trin”

Der er ingen beskrivelse af, hvorfor det er vigtigt, at barnet allerede ved 4-5-månedersalderen lærer at falde i søvn alene, uden mad, eller hvorfor det er vigtigt i det hele taget. Der er ligeledes ingen beskrivelser af alternativer, såfremt forældrene ikke føler, at denne vejledning passer til barnet eller familien.

Fremgangsmåden som forældrene skal følge for at få barnet til at falde i søvn uden bryst eller flaske indeholder elementer, der ikke er samstemmende med sensitiv respons. I stedet positionerer de barnets signaler ved manglende tryghed og kontakt som “protester”, der kan overhøres, fordi forælderen ved, hvad der er brug for. 

Vi undrer os over beskrivelsen af adskillelse af mad og søvn, som står i kontrast til, hvad Sunde Børn skriver om tilknytning. 

Sundhedsstyrelsen beskriver i Sunde Børn, at børn kalder med deres gråd, når der er brug for omsorg.

Uden angivelse af alder:

“Kropskontakt – gerne hud mod hud. Ofte vil barnet holde op med at græde, når det bliver taget op. Børn, der er meget i favn, græder mindre end børn, der for det meste ligger for sig selv.”
Kilde: Sunde børn [2], side 74 – “Gråd og trøst”

Med angivelse af alder:

“Barnet begynder at forstå at I ikke er en enhed, men adskilte personer. Det forstår, at det kan kalde på jer med sin gråd, når det har brug for omsorg.”
(…)
“Fra 4 måneder og frem mod 1-års alderen er de typiske grunde til at græde – ud over sult og træthed:
– Jeg er bange, fordi jeg ikke kan se dig.
– Jeg føler mig alene/keder mig.
– Jeg har ondt for tænder.
– Jeg kan ikke lide mennesker med…”
Kilde: Sunde børn [2], side 77 – “Gråd og trøst”

Det beskrives, at barnet, udover at være sulten, f.eks. kan være bange eller føle sig alene – og det er rimeligt at argumentere for, at barnets gråd også kan signalere, at barnet ganske enkelt stadig har brug for mælken, at være i favn, at blive vugget eller andre former for tryghedsskabende eller beroligende hjælp til at falde i søvn.

Argumenterne for at vejledningen har et ensidigt fokus på alenesøvn er os ikke kendt, da det ikke begrundes nogen steder i Sundhedsstyrelsens publikationer.

De tvetydige budskaber danner en tekst, der modsiger sig selv og instruerer forældrene i at læse barnets signaler som “protester”. Forældrene kan risikere at blive usikre på, hvad det egentlig er, at barnet har brug for og følge vejledningen – trods barnets signaler viser et andet behov.

Søvn ved 6 måneder: Overgang til fast føde og stop for natmåltider

Fra 6-månedersalderen beskrives det, at barnet, såfremt det stadig ammes, nu ikke kun skal adskille mad og søvn i forbindelse med putning til lur eller nat, men også ved opvågninger om natten.

Det beskrives, at barnet ikke længere har et fysiologisk behov for mad om natten – og at forældrene om nødvendigt kan lade den natlige omsorg overgå til far.

“Fra barnet er ca. 6 måneder, kan I prøve at droppe måltidet midt om natten. Barnet har ikke længere fysisk behov for mad om natten. Hvis det stadig bliver ammet – og I har mod på det – kan det hjælpe, hvis faderen tager sig af barnet om aftenen og om natten.”
Kilde: Sunde børn [2], side 70 – “Hvis barnet ikke vil sove”

Vi undrer os over vejledningen i, at barnet nu skal adskille mad og søvn både ved putning og natlige opvågninger – og over henvisningen til at dette er vigtigt for, at barnet kan lære at falde i søvn alene. Der er ingen begrundelse for, at barnet ikke længere skal/må ammes om natten. Det stiller forældrene i en situation, hvor de ikke har mulighed for at vurdere om den vejledning, som de modtager, er baseret på sundhedsfaglig viden eller kulturel praksis.

 

At barnet ikke længere fysiologisk har brug for mad om natten kan ikke anses som en begrundelse for at begrænse eller stoppe barnets adgang til mad. Sunde Børn gør det også tydeligt, at madning af barnet handler om langt mere end barnets ernæring og fysiologiske behov, som illustreret ved disse citater om flaske og henvisningen til amning:

“Hold barnet tæt i favnen og giv det hud- og øjenkontakt under måltidet. Så bliver det en lige så tryg stund som amningen.”
Kilde: Sunde børn [2], side 47 – “Flaske”

“Kontakt og følelsesmæssig tilknytning
Det er vigtigt, at I har tæt kontakt med barnet, imens I giver flaske, gerne hud mod hud-kontakt. Kropskontakt er et grundlæggende behov på linje med mad og søvn. Desuden er kontakten med til at styrke de følelsesmæssige bånd mellem jer. Far kan være lige så aktiv i at give flaske som moderen, men lad ikke alt for mange andre give barnet mad. Det har brug for den hyggestund med sine forældre for at vide, hvor det hører til.”
Kilde: Sunde børn [2], side 48 – “Flaske”

Derudover er en fysiologisk opfattelse af barnets behov ganske mangelfuld til at beskrive barnets følelsesmæssige opfattelse af at undvære mad.  Der tages heller ikke højde for, hvorvidt det enkelte barn føler sult, og det omsorgsmæssige perspektiv på amning og flaskemadning inddrages slet ikke.

Særligt i forhold til amning

Anvisningerne om ikke at amme barnet i søvn, både i forbindelse med lure, sengelægning og opvågninger om natten, er problematiske, da dette står i kontrast til den viden, som man har om amning overordnet set [12] , og de fysiologiske aspekter knyttet til etablering og opretholdelse af et velfungerende ammeforløb.

Om mælkeproduktionens tilpasning og opretholdelse ved amning skriver Sunde Børn:

“Lad barnet styre
Lad barnet selv styre, hvornår det vil lægges til brystet, og hvor længe måltidet skal vare. På den måde bliver mælken automatisk tilpasset barnets behov − både i sammensætning og mængde. Mælkens sammensætning varierer i løbet af det enkelte måltid. Den første mælk slukker tørsten, den senere mælk er mere mættende. Læg derfor barnet til samme bryst flere gange, indtil det afviser brystet. På den måde får barnet den fede mælk, som brystet danner til sidst i måltidet. Først når barnet afviser det første bryst, kan det lægges til det andet bryst og blive helt mæt.”
Kilde: Sunde Børn [2], side 35 – “Amning”

Forskning har vist, at ammede børn i alderen 1-6 måneder, der har fri adgang til brystet, indtager ca. 20% af deres døgnindtag om natten, defineret som tidsrummet 22-04 (9) .
Det er rimeligt at antage, at spædbørn ikke fra den ene dag til den anden stopper med at have behov for dette indtag, blot fordi de kan overleve uden.

For nogle ammende vil mælkeproduktionen tillige være ganske afhængig af aften-, nat- og morgenamningen, da prolaktinniveauet, der stimulerer mælkeproduktionen, er højere i aften- og nattetimerne. Dette beskriver Sundhedsstyrelsen også i publikationen Amning– En håndbog for sundhedspersonale [12] . Ammende kan derfor opleve, at mælkeproduktionen ikke kan opretholdes på et tilstrækkeligt niveau, såfremt godnatamningerne og natamningerne udfases.

Man ved derudover, at modermælk indeholder søvndyssende hormoner i aften -og nattetimerne og bidrager til, at barnet døser hen ved sengelægning og nemmere falder i søvn ved de natlige opvågninger, hvor barnet ammes [14, 15].
I forhold til moderens krop frigives oxytocin under amning, som har en umiddelbar beroligende effekt. Den hjælper moderen med at føle og yde omsorg for barnet og hjælper hende med at falde i søvn igen – en ganske nyttig funktion, når barnet vækker moderen om natten og har brug for hjælp til at sove videre [16, 17, 18].
Forskning har vist, at amning har ingen eller sågar positiv effekt på mødres søvn [19, 20, 21, 22, 23, 24].

Særligt i forhold til flaskemadning

Anvisningerne om ikke at flaske barnet i søvn, både i forbindelse med lure, sengelægning og opvågninger om natten, er problematiske, da dette står i kontrast til Sundhedsstyrelsen egen beskrivelse af, at flaske er meget mere end mad og også opfylder et vigtigt omsorgsmæssigt behov for barnet, som tidligere beskrevet i denne gennemgang. Sunde Børn [2] fremhæver, at flaskemadning bør udføres med samme omsorg og nærhed som amning, hvilket sidestiller det omsorgsmæssige perspektiv ved flaskemadning med det omsorgsmæssige perspektiv ved amning.

Overordnet om madning om natten

Forældrestyret natfravænning, der alene baserer sig på en klinisk antagelse af barnets fysiologiske behov og en fejlagtig antagelse af, at madning om natten vil forstyrre barnets søvn, tager ikke højde for barnets egen evne og ret til at signalere sine behov og blive mødt i disse.

Vejledningen om forældrestyret stop med flaskemadning eller amning ved 4-6 måneder henstiller tillige til, at forældrene overhører barnets signaler, der i stedet skal tolkes som “protester” eller “signal om at barnet er lige ved at falde i søvn”.
Antagelsen om at mad om natten vil forstyrre barnets søvn, kan vi ikke se nogen begrundelse for i teksterne. I manglen på kildeangivelser kan vi heller ikke se, hvilken forskning denne udtalelse bygger på. Dog kan vi kigge på søvnforskningen i relation til fødeindtag.

En del forskning fokuserer på amning, men der er forskning, der kigger på madning om natten, hvor både amning, flaskemadning og/eller fast føde er inkluderet.
Et studie, der fulgte 10.000 svenske børn i alderen 0-5 år og fokuserede på forældres opfattelse af deres børns søvn, fandt, at madning om natten ikke førte til, at barnet vågnede oftere –  modsat forskernes antagelse inden studiets start [25] .

Et studie af Brown og Harries fra 2015 kiggede på babysøvn, og hvordan babyen spiste om natten i relation til om, og hvordan, barnet blev ammet, fik flaske med modermælkserstatning eller fik fast føde [26] . Brown og Harries kiggede på babyer i alderen 6-12 måneder og konkluderede, at de babyer, der fik mere mad i løbet af dagen, hvad enten det var bryst, flaske eller fast føde, ikke blev madet helt så ofte om natten, men de vågnede stadig og havde stadig brug for hjælp til at falde i søvn igen. I forhold til opvågningerne var det dermed ikke relevant, om børnene blev madet om natten eller hvilken type madning, der var tale om. Brown og Harries konkluderede også, at amning ikke var en faktor i babyernes søvn.

Vi har også valgt at kigge på hvilken norm, der benyttes som udgangspunkt for denne vurdering af, at madning skulle “forstyrre” barnets søvn.
Menneskebarnets biologisk normale ernæring er at blive ammet fuldt indtil opstart på overgangskost og herefter blive ammet til naturlig fravænning, der oftest betegnes som tidligst ved 2 års alderen [27, 28, 29].

Menneskebarnets naturlige søvn er således baseret på tæt mor-barn søvn med amning som eneste fødekilde de første 6 mdr af barnets liv og herefter komplementeret af familiens mad. Med udgangspunkt i dette, kan man ikke længere hævde, at madning om natten forstyrrer barnets søvn, man må nu tage udgangspunkt i, hvordan børn der ammes sover, når man kigger på standarder for børns søvn.

Som vi netop har gennemgået, har forskning vist, at der er ganske få forskelle i barnets søvn i de første 12 mdr afhængigt af, om barnet ammes eller flaskemades. Elias et al. [30] viser dog, at der viser sig forskelle i barnets andet leveår, hvor de børn, der stadig ammes, har et andet søvnmønster, end de som får flaske eller ikke længere ammes/får flaske. De børn, som stadig ammes, har kortere søvnstræk og hyppige små opvågninger, som Sunde Børn også selv beskriver i sektionen om søvn hos det 4-5 måneder gamle barn.

Studiet beskriver sammenhængen således:

”Dette mønster var mest udbredt hos spædbørn, der både blev ammet og delte seng med moderen, hvilket er almindelig praksis i mange ikke-vestlige kulturer. Den norm, der anses for at være den fysiologiske normale sove/vågne udvikling, kan muligvis tilskrives til den vestlige kulturelle praksis med tidlig fravænning og adskilt søvn (alenesøvn). Som langtidsamning bliver mere populært i vores samfund, vil det være nødvendigt at revidere normerne for sove/vågne mønstrene i den tidlige barndom.” [31]
Kilde: Elias et al., Sleep/wake patterns of breast-fed infants in the first 2 years of life. Pediatrics. 1986

De kortere søvnstræk og hyppige lette opvågninger skyldes altså ikke, at madningen “forstyrrer” barnets søvn – det er langt mere sandsynligt, at praksis med tidlig fravænning og alenesøvn er det, der forstyrrer barnets biologisk naturlige søvn og giver længere søvnstræk.

Vi kan også kigge mod Paavonen et al. [8] igen, hvor de undersøgte kohorter bestod af næsten lige dele ammede, flaskemadede og kombinations-madede børn.
Også her var der opvågninger hos både ammede, flaskemadede og kombinationsmadede børn i aldersgruppen 0-24 måneder, hvor det er rimeligt at antage, at en del af børnene stoppede natmadning i løbet af perioden, som studiet kiggede på.

Vi kan hermed konkludere, at børn sover med et varierende antal opvågninger i varierende aldre i en udefinerbar bølgegang, indtil barnet, ofte inden skolealderen, har opnået evnen til at sove længere stræk og sove videre uden hjælp fra andre ved de naturligt forekomne opvågninger, som voksne også har.

Søvn ved 6-8 måneder: Putteritualet skal gennemføres

Putteritualet har været pointeret som vigtigt i sundhedsstyrelsens materiale fra barnet var 4 mdr, men nu fokuseres der yderligere på vigtigheden af et godt putteritual.

Sunde Børn skriver: 

“Søvn – 6-8 mdr.:
Måske har I allerede indført et putteritual, så I kan lægge barnet i seng, uden at det skal ammes eller flaskemades i søvn. Ellers kan I læse mere om putteritual på side 67.
Hvis barnet begynder at klynke, efter I har puttet og sagt godnat: Start med en lille smule trøst.
Vis barnet at I er der og passer på det, men at det nu er sovetid. Tal beroligende til det klynkende barn. Derefter kan I tale beroligende + holde om det (mens det ligger i sengen). Og hvis det ikke hjælper kan I tage barnet op og vugge det, men blive inde i soveværelset, så barnet ikke bliver forvirret og tror, at nu skal vi ind i stuen og lege igen.”
Kilde: Sunde børn [2], side 60-61

Vi ser en angivelse af vigtigheden af, at forældrene har indført et putteritual, og det tydeliggøres, at det er putteritualet, der får barnet til at kunne puttes uden at skulle mades i søvn. Hvis ikke det allerede er opnået, henvises forældrene til en beskrivelse af et putteritual, der lyder:

PUTTERITUAL
Et putteritual skal forberede barnet på søvn. Det skal være hyggeligt og ikke for omfattende – det skal helst ikke tage mere end 10-15 minutter. Hvis det bliver for langt, er der mindre sandsynlighed for, at I har lyst til at gennemføre det hver aften.

Putteritualet kan bestå af tandbørstning, godnathistorie og vuggevise. Gerne den samme vuggevise hver aften. Skru ned for lys, lyd og aktivitetsniveau i god tid, før barnet skal sove, da det også er med til at gøre barnet døsigt og signalere sengetid.

De færreste børn sover med det samme, de bliver lagt hen. Vær tålmodig, og afvent roligt, at barnet falder i søvn. Det giver tryghed, at I viser jeres barn, at I mener, at det skal sove. Efter putteritualet kan I sidde og holde barnet i hånden, indtil det sover. Eller I kan gå ud af rummet, når I har gennemført putteritualet og afvente, at barnet falder i søvn selv. Hvad I vælger afhænger af, hvad I synes er hyggeligt, og hvad barnet har brug for. Tal med hinanden om, hvad der er bedst i jeres familie.”
Kilde: Sunde børn [2], side 67 – “Søvn”

Sunde Børn angiver her et eksempel på et putteritual og beskriver, at forældrene efter putteritualet kan holde barnet i hånden eller gå fra værelset og afvente, at barnet falder i søvn.

Teksten, der beskriver putteritualet, har ingen aldersangivelse, men henvisningen kommer fra sektionen til 6-8-månedersalderen. Læser man afsnittet “Søvn” fra Sunde Børn [2] isoleret, så vil der ikke være angivelse af alder i forbindelse med beskrivelsen af putteritualet, som dermed vil være et eksempel på et putteritual, der kan benyttes uanset barnets alder.

Vi går derfor tilbage til den tidligere gennemgang af, hvad Sunde Børn skriver om gråd i alderen 4-12 mdr:

“Fra 4 måneder og frem mod 1-års alderen er de typiske grunde til at græde – ud over sult og træthed:
– Jeg er bange, fordi jeg ikke kan se dig.
– Jeg føler mig alene/keder mig.
– Jeg har ondt for tænder.
– Jeg kan ikke lide mennesker med…”
Kilde: Sunde børn [2] side 77 – “Gråd og trøst”

Altså en beskrivelse af at barnet f.eks kan græde, fordi det ikke kan se forælderen.

Dette følges op med en beskrivelse af barnets gråd i forbindelse med, at barnet skal igennem perioden med separationsangst ved 9-12 måneder:

“I samme periode kan I opleve, at barnet græder hjerteskærende, blot I går ud af værelset. Barnet forstår ikke, at I stadig er hjemme, og at I kommer tilbage. Det kan hjælpe, hvis I snakker med barnet imens, så det hører, at I stadig er der, selv om I ikke kan ses.”
Kilde: Sunde børn [2], side 62 – “Barnet trin for trin, 9-12 måneder, Udvikling”

Vi ser her, at det beskrives, at barnet endnu ikke har udviklet evnen til at forstå, at forældrene kan være til stede, selvom barnet ikke kan se dem, og derfor kan blive dybt ulykkeligt.

Er barnet tilfreds med, at forældrene forlader det under putningen, så er det naturligvis ganske fint at putte barnet på denne måde – men græder barnet, skal vi tilbage til vejledningerne i de specifikke aldersgrupper, som f.eks vejledningen i det 6-8 måneders barns søvn, som angav:

“Hvis barnet begynder at klynke, efter I har puttet og sagt godnat: Start med en lille smule trøst.
Vis barnet at I er der og passer på det, men at det nu er sovetid. Tal beroligende til det klynkende barn. Derefter kan I tale beroligende + holde om det (mens det ligger i sengen). Og hvis det ikke hjælper kan I tage barnet op og vugge det, men blive inde i soveværelset, så barnet ikke bliver forvirret og tror, at nu skal vi ind i stuen og lege igen.”
Kilde: Sunde børn [2], side 60-61 – “Barnet trin for trin, 6-8 måneder, Søvn”

Vi læser, at forældrene skal forsøge sig med minimeret trøst og først give mere trøst og kontakt, såfremt det ikke hjælper at tale beroligende til barnet.

Vi undrer os over denne vejledning og henleder opmærksomheden på det faktum, at det er et barn på 6-8 mdr, der tales om, og at Sunde Børn [2] selv beskriver, at barnet endnu ikke ikke er i stand til at berolige sig selv: 

“Små børn græder og har nogle gange svært ved at falde til ro. Det er helt almindeligt og skyldes hverken, at barnet er ‘forkælet’, eller at I griber det forkert an, men at barnet har noget at fortælle jer og har brug for jeres ro og nærvær for selv at blive rolig.”
Kilde: Sunde børn [2], side 67 – “Søvn, Klædt på til søvn, God timing og tålmodighed”

Søvn ved 1-2 årsalderen: Barnet sover i egen seng

Vi springer nu til alderen 1-2 år, hvor Sunde Børn beskriver barnets søvn igen:

“Søvn – 1-2 år:
(…)
Prøv at trøste og berolige barnet, når det vågner og græder. Lad så vidt muligt barnet blive i sin seng, imens du trøster – eller bliv i hvert fald i soveværelset”
Kilde: Sunde børn [2], side 69 – “Alder og søvnbehov, Søvn til barnet på 1-2 år”

Vi ser igen en klar ramme omkring, at barnet skal blive i sin seng imens, der trøstes. Dette forstærker positioneringen af alenesøvn i barnets seng som vigtig og fortæller forældrene, at det er helt essentielt, at de så vidt muligt holder fast i, at barnet skal blive i sin egen seng – også selvom det er ked af det.

Lad os vurdere, hvordan det stemmer overens med, hvad Sunde Børn [2] skriver om forælder-barn relationen og udviklingen af tilknytningen: 

Tilknytning – 1-2 år:

“Det er vigtigt at være kærlig og konsekvent. Konsekvens betyder ikke at holde fast i en beslutning, selvom om man ved nærmere eftertanke kan se, at den er forkert. Konsekvens er snarere faste rutiner, at man holder det, men har lovet, at man er tydelig og til at stole på.
(…)
Barnet bliver mere påvirket af den måde, I er på, mere end af det I siger”
(…)
Husk at barnets hjerne stadig er meget umoden. Det er styret af sine behov og vil gerne have dem opfyldt her og nu.”
Kilde: Sunde børn [2], side 96-97 – “Samvær og Kontakt”

Vi ser en beskrivelse af, at konsekvens skal forstås som at være pålidelig, troværdig og til at regne med. Det beskrives også, at barnet endnu ikke er lige så modtagelig over for verbal kommunikation som handlingsorienteret kommunikation.

Hvis forælderen således eksempelvis fortæller barnet: “Jeg er lige her”, men samtidig fysisk forlader barnet, også selvom det kun er for at gå ud i køkken eller stue – så vil det være handlingen, at barnet forlades, der vil være dominerende i barnets oplevelse af situationen.

At sige: “Jeg er lige her” og stadig gå fra barnet er ikke at være pålidelig og konsekvent – det er forvirrende for barnet og skaber utryghed, fordi handling og ord ikke stemmer overens.

Sunde Børn skriver desuden:

“Vær opmærksom på, om barnet er inde i en periode, hvor det trænger til at I bliver i rummet, imens det falder i søvn, fx efter start i vuggestue/dagpleje, sygdom eller flytning.”
Kilde: Sunde børn [2], side 70 – “Hvis barnet ikke vil sove”

Igen ser vi en påpegning af, at alenesøvn hos Sundhedsstyrelsen defineres som normen, trods gentagne studier peger på, at dette ikke er tilfældet for det lille barn, som beskrevet tidligere i denne gennemgang.

Forældres mentaliseringsevne kan påvirkes negativt af vejledningen fra Sundhedsstyrelsen

Hvis man læser de forskellige citerede udtalelser enkeltvis, uden den resterende tekst fra Sunde Børn [2] som kontekst, så kan det lyde ganske fornuftigt – og i nogle tilfælde endda omsorgsfuldt. Hvis man dog vurderer den samlede tekst i Sunde Børn, så er det tydeligt, at fokus i forhold til søvn er at arbejde hen imod at opnå alenesøvn så hurtigt som muligt efter barnets første 3 levemåneder – også selvom barnet græder og signalerer, at det har det modsatte behov.

Dette giver forældrene en ganske snæver ramme for barnets søvn og anviser dem i at arbejde imod barnets signaler og dermed også imod barnets udtryk for dets fysiske og psykiske behov.

Fokus i Sundhedsstyrelsens materiale er således ikke på, at informere forældrene om den store variation i børns søvnmønstre, at informere om de forskellige sengearrangementer, der tilbyder sikker søvn, at give forældre vejledning i at aflæse det specifikke barns signaler og behov, at støtte barnet omsorgsfuldt i udviklingen af sund alderssvarende søvn og informere forældre om de mange forskellige måder, som barnet kan hjælpes ind i søvnen, samt måder at sørge for egen søvn i tiden med et lille barn.

Disse fokuspunkter kunne ellers give forældre en solid baggrund for, at arbejde med barnets og egen søvn, i en realistisk ramme baseret på den ganske udførlige forskning i børns søvn.
En ramme der ville vejlede forældre i at arbejde med barnet – i stedet for imod.

I publikationen Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 2019 skriver Sundhedsstyrelsen:

“Børns tilknytningsmønster påvirkes allerede i graviditeten og dannes i det tidlige samspil. Tilknytningsmønstret er relativt stabilt allerede i 1-års-alderen.
(…)
Gennem relationerne skaber barnet konkrete erfaringer om sig selv, om andre og om den verden, det befinder sig i.
(…)
Ifølge tilknytningsforskningen opbygger børn en tryg og selvstændig tilknytning, når omsorgsgivers adfærd er præget af følgende karakteristika:
– Gensidighed i kontakten
– Tilgængelighed (Barnet kan relativt let få kontakt ved behov)
– Sensitivitet (Omsorgsgiver fastholder opgaver, men skifter sindstilstand efter barnets sindstilstand)
– Føler med – men aldrig som – barnet, hvis det er ophidset, vredt eller sørgende
– Reflekterer over barnets/andres følelser og motiver, og taler ofte herom (Barnet lærer at indleve sig i andre.)”
Kilde: Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 2019 [4], side 43 og 44 – Kap. 6.1: “Børn og familier med særlige behov: Tilknytning og Relationer”

Vi ser her en beskrivelse af de grundlæggende faktorer for barnets udvikling af en tryg tilknytning.

Vi ser fokus på ligeværdig kontakt, fysisk og mental tilgængelighed, sensitiv respons og mentaliseringsevne.
Dette står i skarp kontrast til anvisningerne om barnets søvn fra Sunde Børn, som gennemgået herover.

Sunde Børn beskriver en tilgang til søvn, der er præget af afvisning af barnets signaler, minimering af respons, forsinket respons og en ikke ubetydelig instruktion i tolkning af barnets signaler som “protester”, at barnet bare er træt eller er ved at berolige sig selv.

Forældre, der møder denne vejledning, præges i deres tolkning af barnets adfærd i en kritisk periode i udviklingen af deres forældrekompetencer.
Anvisningerne i at arbejde imod barnets signaler kan således risikere at påvirke forældrenes udvikling af forældrekompetencer. Særligt i forhold til mentaliseringsevne, der danner grundlaget for evnen til at afstemme sig barnet og give barnet sensitiv respons. 

Om forældrekompetencer skriver Socialstyrelsen i deres publikation Teoretiske perspektiver på ICS-trekantens højre side fra 2019 [32]

“At blive forælder indebærer ikke automatisk udvikling af omsorgsgiverkompetencer. Omsorgsgiver lever i og med vilkår, der kan fremme eller vanskeliggøre udvikling af omsorgsgiverkompetencer.
(…)
Disse forhold og vilkår kan både fremme og hæmme omsorgskompetencen. Hvorvidt disse vilkår har været medskabende af konkrete risikofaktorer for det konkrete barns eller den unges situation og udvikling, vil bl.a. være påvirket af omsorgsgivers copingstrategier i forhold til de givne vilkår og mulighed for udvikling af resiliens.
(…)
Affektregulering, det vil sige evnen til at regulere emotionelle og følelsesmæssige reaktioner såvel i styrke som i varighed, og mentalisering, det vil sige kompetencen til at se sig selv udefra og se andre indefra, er nøglebegreber i den psykologiske forståelse af omsorgskompetence.
(…)
Vi lærer at udvikle affektregulering i vores tilknytningsrelation. Potentialet for tilknytning og til udvikling af hele vores tilknytningssystem er medfødt, men affektreguleringen kan kun udvikle sig hensigtsmæssigt, hvis vi som børn har nogen at knytte os til. Målet med tilknytningen er, at vi som børn udvikler tryghed i relationen.
(…)
Kompetence til affektregulering viser sig i form af relevant kontrol, udsættelse af egne behov og evne til at fokusere, det vil sige at rette sin opmærksomhed mod noget bestemt. Et barn har behov for langsomt og over tid at få hjælp til at regulere og identificere sine emotioner og umiddelbare behov.
(…)
For at omsorgsgiverne kan gøre dette på relevante måder, skal de kunne tåle den frustration, der kan opstå i forbindelse med at blive afbrudt i gøremål med afsæt i egne behov eller i forbindelse med at skulle udsætte og ændre planer.
(…)
Kompetencen til mentalisering har grundlæggende betydning for omsorgs-kompetencen. Barnet har brug for, at forældre kan mentalisere. I de tidlige leveår tåler barnet kun kortere perioder af frustration, fordi hjernen endnu ikke har udviklet sig tilstrækkeligt til, at barnet kan berolige sig selv med forklaringer på frustrationen. Et barn på tre måneder kan ikke sige til sig selv, at ”far og mor er trætte og trænger til at sove en hel nat igennem, og derfor får jeg først mad i morgen”. Barnet er derfor helt afhængigt af forældrenes kompetence til at udsætte deres egne behov. Frustration i forbindelse med sult er en af de første affekter, barnet stifter bekendtskab med. Hvis det lille barn relativt hurtigt bliver mødt med både mad og omsorg og dermed får hjælp til at regulere sin frustration, kan barnet få grundlagt sine første erfaringer med affektregulering. Barnet er blevet set af en anden, og denne anden, nemlig omsorgsgiveren, udfolder en mentaliseringskompetence, der betyder, at barnet bliver relevant mødt på sine behov og får hjælp til sin regulering.”
Kilde: Teoretiske perspektiver på ICS-trekantens højre side [32], Socialstyrelsen, November 2019] [32]

Som vi ser beskrevet fra Socialstyrelsen er mentaliseringsevne en essentiel forældrekompetence (omsorgsgiverkompetence), og det beskrives, at udviklingen af denne er afhængig af adskillige forhold omkring individet. 

Socialstyrelsen beskriver, at forældrene må være i stand til at håndtere, at barnet i høj grad sætter dagsordenen, at forældre må kunne sætte sig ind i, hvordan noget føles for barnet, hvilke tanker barnet kan have og tilpasse sig efter det, så barnet oplever en forælder, der er forudsigelig i sin håndtering af barnets behov – en forælder, der udøver sensitiv respons.

Vi vil argumentere for, at vejledning fra sundhedsfaglige og andre fagpersoner er en faktor i udviklingen af forældrekompetencer. Dette gælder særligt i forhold til sundhedsplejersker, da de er den faggruppe, der har den største grad af berøring med familierne i den første tid efter, at et barn er blevet født og forældrekompetencerne skal udvikles eller udvides, såfremt barnet ikke er familiens første barn.

I cand.pæd.erne Tanja Mikkelsen og Louise Grønbechs speciale Sundhedsplejerskens normative indvirkning på moderskabet [33] har omdrejningspunktet været den selvfølgelige rolle sundhedsplejersken spiller i den store livsbegivenhed det er at blive forældre.

Mikkelsen og Grønbech udtaler:

”Vi finder, at sundhedsplejersken har en indvirkning på moderskabet. Vi har undersøgt hvordan sundhedsplejerskeinstitutionen har udviklet sig historisk med det formål at forstå hvorfor og hvordan visse normer træder frem i sundhedsplejerskens praksis i dag.”

De uddyber, at det er vigtigt kontinuerligt at stille spørgsmålstegn ved hvilken betydning sundhedsplejerskens vejledning har for moderskabet – herunder hvilke forældrekompetencer der videregives.

Men hvordan ser mentaliseringsevne ud i forhold til barnets søvn og den vejledning, som vi har gennemgået fra Sunde Børn [2]?

Mentaliseringsevne kan f.eks være, at forælderen forstår, at barnet har brug for nærvær ved sengelægning for at kunne finde roen til at falde i søvn. Det kan også betyde, at forælderen forstår, at barnet gennemgår en periode med separationsangst, og at barnet derfor bliver angst ved alle former for adskillelse – og at barnet opfatter det at falde i søvn som adskillelse.

Mentaliseringsevne i forbindelse med barnets søvn kan også være, at forælderen forstår og er i stand til at acceptere, at det er en kortere periode af barnets liv, hvor barnet har behov for forælderen ved sengetid. Og at forælderen sætter barnets behov før eget ønske om alenetid eller tid med partneren. 

Et andet eksempel på mentaliseringsevne kan også være, at forælderen forstår, at barnet er træt, og at barnets gråd er et signal til, at det ikke kan finde roen selv nede i tremmesengen. Derfor tager forældreren barnet op i favnen og vugger det grædende barn for på den måde at hjælpe barnet ind i søvnen i stedet for at holde fast i, at barnet må blive i sengen, til det falder i søvn.

Når Sunde Børn [2] beskriver barnets signaladfærd som “protester”, der kan afvises og beskriver vigtigheden af ikke at tage barnet op af sengen igen, så kan det lede forælderen til en opfattelse af, at barnets signaladfærd ikke er troværdig, og forælderen har dermed fået lagt “farvede briller” over sit udgangspunkt for at se og aflæse barnets signaler.
Dette bekræfter Tanja Mikkelsen og Louise Grønbech i deres speciale [33]. De udtaler:

”Vores undersøgelse viser, at moderen internaliserer sundhedsplejerskens vejledning hvormed de normative ’forventninger’ bliver målestok for hvordan moderen ser sit eget barn.”

Dette kan afføde en usikkerhed hos moderen idet at sundhedsplejerskens vejledning ikke altid stemmer overens med moderens egen intuition, forklarer de [33].

Dermed svækkes forældrenes mentaliseringsevne over for barnet, fordi forælderen nu ikke længere er i en direkte aflæsning af barnet, men aflæser i rammen fra Sunde Børn [2], der som påvist ikke anviser sensitiv respons.

Konklusion

I denne gennemgang har vi påvist, hvordan der findes klare uoverensstemmelser mellem hvad Sundhedsstyrelsen anbefaler og vejleder i ifht. barnets søvn. Dette vurderer vi er uhensigtsmæssigt, da det naturligt forvirrer og vildleder forældrene i, hvordan de skal omgås og praktisere at få barnet til at sove. 

Særligt finder vi det uhensigtsmæssigt, at der i Sundhedsstyrelsens publikationer omkring emnet findes vejledning, der strider strider direkte imod princippet om sensitiv respons, hvilket er en afgørende faktor for dannelse af en tryg tilknytning, hvilket vi i vores gennemgang har påvist via forskning på området.

Sundhedsstyrelsens vejledninger bør i alle henseender anvise forældre i at afstemme sig og anvende sensitiv respons i kontakten med barnet.

For at sikre dette opfordrer vi  til, at Sundhedsstyrelsens materiale revideres og opdateres.

Kilder:

  1. Tilknytning (2015). Rigshospitalet, Videnscenter for Tidligt Fødte Børn. Redaktør Psykolog Lisbeth Gath. https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/julianemarie/videnscenter-for-tidligt-foedte-boern/opvaeksten/Sider/Tilknytning.aspx (Set 15 august 2020)
  2. Sunde børn: til forældre med børn i alderen 0-2 år, 22. udgave (2019). Sundhedsstyrelsen. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Sunde-boern-til-foraeldre-med-boern-i-alderen-0-2-aar
  3. Forebyg vuggedød – og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved. Til forældre. 2011. 1. udgave, 3. oplag (2016). Sundhedsstyrelsen.
    https://www.sst.dk/da/viden/boernesundhed/boerns-sundhed/forebyggelse-af-vuggedoed
  4. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, 3. udgave (2019). Sundhedsstyrelsen. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Vejledning-om-forebyggende-sundhedsydelser-til-boern-og-unge
  5. Forebyg vuggedød – og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved. Til sundhedspersonale. 1. udgave, 1. oplag (2011). Sundhedsstyrelsen.
    https://www.sst.dk/da/viden/boernesundhed/boerns-sundhed/forebyggelse-af-vuggedoed
  6. Moore T, Ucko LE, Night Waking in Early Infancy: Part I, Archives of Disease in Childhood 1957;32:333-342
  7. Goodlin-Jones, Beth L. Ph.D.; Burnham, Melissa M. M.S.; Gaylor, Erika E. M.S.; Anders, Thomas F. M.D., Night Waking, Sleep-Wake Organization, and Self-Soothing in the First Year of Life, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics: August 2001 – Volume 22 – Issue 4 – p 226-233
  8. Paavonen, E Juulia. Saarenpää-Heikkilä, Outi. Morales-Munoz, Isabel. Virta, Minna. Häkälä, Niina. Pölkki, Pirjo. Kylliäinen, Anneli. Karlsson, Hasse. Paunio, Tiina. Karlsson, Linnea. (2020). Normal Sleep Development in Infants: Findings From Two Large Birth Cohorts.  Sleep medicine, 69, 145-154. 10.1016/j.sleep.2020.01.009.
  9. Weinraub, M., Bender, R. H., Friedman, S. L., Susman, E. J., Knoke, B., Bradley, R., Houts, R., & Williams, J. (2012). Patterns of developmental change in infants’ nighttime sleep awakenings from 6 through 36 months of age. Developmental Psychology, 48(6), 1511–1528
  10. Mäkelä, T. E., Peltola, M. J., Nieminen, P., Paavonen, E. J., Saarenpää-Heikkilä, O., Paunio, T., & Kylliäinen, A. (2018). Night awakening in infancy: Developmental stability and longitudinal associations with psychomotor development. Developmental Psychology, 54(7), 1208–1218.
  11. Marie-Hélène Pennestri, Christine Laganière, Andrée-Anne Bouvette-Turcot, Irina Pokhvisneva, Meir Steiner, Michael J. Meaney, Hélène Gaudreau, on behalf of the Mavan Research Team. Uninterrupted Infant Sleep, Development, and Maternal Mood. Pediatrics Dec 2018, 142 (6) e20174330; DOI: 10.1542/peds.2017-4330
  12. Sundhedsstyrelsen, Amning – en håndbog for sundhedspersonale, 2018
  13. Jacqueline C. Kent, PhDa, Leon R. Mitoulas, PhDa, Mark D. Cregan, PhDa, Donna T. Ramsay, PhDa, Dorota A. Doherty, PhDb,c,Peter E. Hartmann, PhDa. Volume and Frequency of Breastfeedings and FatContent of Breast Milk Throughout the Day. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2005-1417doi:10.1542/peds.2005-1417
  14. Cohen Engler A, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012;171(4):729-732.
  15. Cubero J, Valero V, Sánchez J, et al. The circadian rhythm of tryptophan in breast milk affects the rhythms of 6-sulfatoxymelatonin and sleep in newborn. Neuro Endocrinol Lett. 2005;26(6):657-661.
  16. Oxytocin Mediates a Calming Effect on Postpartum Mood in Primiparous Mothers. Risa Niwayama, Shota Nishitani, Tsunehiko Takamura, Kazuyuki Shinohara, Sumihisa Honda, Tsunetake Miyamura, Yuko Nakao, Kazuyo Oishi, and Miyuki Araki-Nagahashi. Breastfeeding Medicine 2017 12:2, 103-109
  17. Uvänas-Moberg K, Arn I, Magnusson D. The psychobiology of emotion: the role of the oxytocinergic system. Int J Behav Med. 2005;12(2):59-65. doi:10.1207/s15327558ijbm1202_3
  18. Uvnäs Moberg K., Prime D.K. Oxytocin effects in mothers and infants during breastfeeding.Infant 2013; 9(6): 201-06.
  19. Gay, Caryl & Lee, Kathryn & Lee, Shih-Yu. (2004). Sleep Patterns and Fatigue in New Mothers and Fathers. Biological research for nursing. 5. 311-8. 10.1177/1099800403262142.
  20. Hawley E. Montgomery-Downs, Heather M. Clawges, Eleanor E. Santy. Infant Feeding Methods and Maternal Sleep and Daytime Functioning. Pediatrics Dec 2010, 126 (6) e1562-e1568;
  21. Doan T, Gardiner A, Gay CL, Lee KA. Breast-feeding increases sleep duration of new parents. J Perinat Neonatal Nurs. 2007;21(3):200-206. doi:10.1097/01.JPN.0000285809.36398.1b
  22. Dørheim SK, Bondevik GT, Eberhard-Gran M, Bjorvatn B. Sleep and depression in postpartum women: a population-based study. Sleep. 2009;32(7):847-855. doi:10.1093/sleep/32.7.847
  23. Kendall-Tackett, Kathleen & Cong, Zhen & Hale, Thomas. (2011). The Effect of Feeding Method on Sleep Duration, Maternal Well-being, and Postpartum Depression. Clinical Lactation. 2. 22-26. 10.1891/215805311807011593.
  24. Demirci JR, Braxter BJ, Chasens ER. Breastfeeding and short sleep duration in mothers and 6-11-month-old infants. Infant Behavior & Development. 2012 Dec;35(4):884-886.
  25. Palmstierna P, Sepa A, Ludvigsson J. Parent perceptions of child sleep: a study of 10,000 Swedish children. Acta Paediatr. 2008;97(12):1631-1639. doi:10.1111/j.1651-2227.2008.00967.x
  26. Brown, Amy & Harries, Victoria. (2015). Infant Sleep and Night Feeding Patterns During Later Infancy: Association with Breastfeeding Frequency, Daytime Complementary Food Intake, and Infant Weight. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 10. 10.1089/bfm.2014.0153.
  27. Smith TM, Austin C, Green DR, et al. Wintertime stress, nursing, and lead exposure in Neanderthal children. Sci Adv. 2018;4(10):eaau9483. Published 2018 Oct 31.
  28. Dettwyler KA. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3):712-723.
  29. Sugarman M, Kendall-Tackett KA. Weaning ages in a sample of American women who practice extended breastfeeding. Clin Pediatr (Phila). 1995;34(12):642-647.
  30. Elias MF, Nicolson NA, Bora C, Johnston J. Sleep/wake patterns of breast-fed infants in the first 2 years of life. Pediatrics. 1986;77(3):322-329.
  31. Originalt citat: “This pattern was most pronounced in infants who both nursed and shared a bed with the mother, common practices in many nonwestern cultures. The sleep/wake development accepted as the physiologic norm may be attributable to the early weaning and separated sleeping practiced in western culture. As prolonged breast-feeding becomes more popular in our society, the norms of sleep/wake patterns in infancy will have to be revised.” fra Elias MF, Nicolson NA, Bora C, Johnston J. Sleep/wake patterns of breast-fed infants in the first 2 years of life. Pediatrics. 1986;77(3):322-329
  32. Teoretiske perspektiver på ICS-trekantens højre side, Socialstyrelsen, November 2019
  33. Mikkelsen, T., Grønbech, L. Sundhedsplejerskens normative indvirkning på moderskabet. 2020