Opsummering: Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne

Introduktion

Konceptet med at ‘søvntræne’ spæd- og småbørn til at kunne falde i søvn selv, uden hjælp og selvstændigt kunne blive i søvnen med få eller ingen opvågninger, er i de seneste århundreder af mange, blevet betragtet som en nødvendig og endda ønskværdig del af et barns udvikling. Søvntræning indebærer, at barnets signaladfærd enten helt overhøres, eller at omsorgspersonerne udviser minimeret eller forsinket respons på barnets signaler om, at det har brug for omsorg og hjælp, eksempelvis gennem pjevs, gråd, kalden eller skrig. Søvntræning er derfor uforenelig med den anerkendte vigtighed af sensitiv respons. Forskningen i barnets overordnede udvikling viser vigtigheden af, at et barn udvikler en tryg tilknytning til sine omsorgspersoner, og sensitiv respons har en meget vigtig betydning for denne udvikling. Søvntræning kan derfor risikere at skade tilknytningen.

Vi har udført en undersøgelse af den vejledning, som forældre til små børn i Danmark, Grønland og Færøerne gives, med intentionen om at få et bredt billede af søvntræning i praksis i disse lande. Vi har haft særlig fokus på den vejledning, som forældre modtager af fagpersoner, særligt sundhedsplejersker, og på en bred vifte af skriftlige materiale om emnet, som udleveres og ofte også promoveres til forældre. Selvom der eksisterer en del forskellige søvntræningsmetoder er en fællesnævner ofte, at barnet skal efterlades alene i sengen, hvor forældre ikke reagerer på barnets signaler. Den mest vidtgående form for søvntræning er den, hvor forældrene skal blive udenfor rummet, som barnet er i, selvom barnet er oprevet eller græder – det betegnes ‘cry it out’ eller blot CIO. Denne form for søvntræning har vi særligt fokus på i vores undersøgelse.

Undersøgelsen består af flere komponenter: en anmodning om aktindsigt sendt til Danmarks 98 kommuner, samt efterfølgende forespørgsler til en del af kommunerne, et frivilligt spørgeskema med besvarelser fra 3.627 forældre fra Danmark, Grønland og Færøerne, og en gennemgang af officielle vejledninger i børns søvn og andet skriftligt materiale, som anbefales til forældre, eller som forældre og fagpersoner på anden vis kommer i kontakt med. Undersøgelsen dækker primært årene 2017-2019, selvom spørgeskemaet også var åbent for forældre til børn født tidligere end 2017.

Resultater

Spørgeskemaet havde 2.711 besvarelser fra forældre til børn født i undersøgelsens primære periode, 2017-2019. 42% af disse (1135) havde fået anbefalet i cry it out; 312 havde modtaget denne type rådgivning fra mindst én fagperson, 145 havde modtaget denne type rådgivning fra en sundhedsplejerske og 1016 fik anbefalingen fra deres personlige netværk, som f.eks venner, familie, kollegaer eller mødregrupper. Yderligere 332 forældre, som ikke havde modtaget anbefalinger om cry it out-søvntræning fra fagpersoner eller deres personlige netværk, havde læst bøger, artikler mm. om cry it out og/eller fået det anbefalet på sociale medier. Dette betyder at 54% af forældrene med børn født i 2017-2019 er blevet eksponeret for cry it out-søvntræning i en eller anden form.

Ikke alle forældre, der modtog rådgivning om cry it out fra sundhedsplejerskerne, fulgte rådgivningen, men det ser ud til, at førstegangsforældre er mere tilbøjelige til at gøre det (46%), end dem med ældre børn (22%). For dem, der fulgte rådene, opnåede kun 29% det resultat, at barnet blev i stand til at falde i søvn alene uden at græde. Dette er langt fra imponerende, især i betragtning af de potentielt skadelige virkninger af disse metoder.

Når vi kigger på de 100 geografiske områder fra undersøgelsen: 98 danske kommuner samt Grønland og Færøerne, fandt vi 67 områder, hvor sundhedsplejersker har vejledt forældre i at benytte cry it out-søvntræning – og på baggrund af undersøgelsens størrelse er dette sandsynligvis et konservativt estimat.

Resultaterne fra vores anmodning om aktindsigt samt forespørgsler til sundhedsplejen i alle Danmarks kommuner står i kontrast hertil: 9 kommuner tilsendte os svar og pjecer, som viste, at deres sundhedsplejersker havde givet denne vejledning mundtligt eller gennem skriftligt materiale. Ud af disse svarede kun to kommuner ja til, at ledelsen var bekendt med, at sundhedsplejerskerne mundtligt vejledte i, at barnet godt måtte græde alene, efter det var puttet. 74 kommuner svarede, at de ikke gav vejledning i cry it out-søvntræning, og de resterende 15 besvarede ikke spørgsmålet tilstrækkeligt, af en række forskellige årsager.

De fleste kommuner udarbejder ikke deres egne retningslinjer eller vejledninger til deres sundhedsplejersker angående vejledning i søvn, og de henviser i stedet til vejledningerne fra Sundhedsstyrelsen (SST). Disse vejledninger er dog på mange måde uklare og selvmodsigende.
Se Gennemgang af Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn

Når vi kigger på den mere generelle vejledning i søvn (eksempelvis om forældre vejledes i at undgå at amme eller flaske deres barn i søvn eller opfordres til det samme), er der en klar præference for vejledning, der adskiller barnet fra forælderen i modsætning til vejledning, der inkluderede kontakt. For børn født i 2017-2019 var vejledning alene baseret på adskillelse mere end 3 gange så sandsynligt som, at forældre modtog vejledning, der alene var baseret på kontakt. 

Diskussion

Det er tydeligt, at cry it out og andre knap så vidtgående former for søvntræning er udbredt i de undersøgte områder. Disse forældede og potentielt skadelige koncepter cirkulerer i befolkningen, men de kommer også fra sundhedsfaglige og fagpersoner fra pasningstilbud, samt fra litteratur, som også  anbefales eller udleveres af sundhedsplejersker.

Vores undersøgelse peger på nogle handlinger, der kunne forbedre situationen.

Først og fremmest er det nødvendigt med klar og utvetydig vejledning i børns søvn til sundhedsplejersker og andre relevante fagpersoner. Ideelt set burde Sundhedsstyrelsen udarbejde og udgive disse, men de enkelte kommuner kan supplere Sundhedsstyrelsens vejledninger med deres egne.

For det andet, er det nødvendigt med mere kommunikation, både i relation til de opdaterede vejledninger over for fagpersoner, men også mere generelt i samfundet i relation til de potentielle skadevirkninger af søvntræning. Her har sundhedsplejersker og andre fagfolk naturligvis en stor rolle at spille i forhold til at oplyse offentligheden.

For det tredje, er der brug for, at sundhedsplejersker og deres ledere regelmæssigt har fokuserede samtaler om vejledningen i søvn. Den nuværende situation, hvor ledere ikke har viden om, hvordan deres ansatte vejleder, eller om de følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger, er både et problem samfundsmæssigt og fører sandsynligvis til en betydelige undervurdering af forekomsten af søvntræning, når man ser det fra lokalt eller nationalt ledelsesniveau.

Fortalere for cry it out-søvntræning påstår ofte, at disse metoder er ganske effektive. Vores undersøgelse indikerer, at en betydelig andel af forsøgene på at søvntræne børn af forskellige årsager ikke fuldføres. Forældre, der overvejer, om de skal forsøge sig med søvntræning eller ej, bør gøres opmærksom på de potentielle skadelige virkninger af disse metoder, såvel som den lave sandsynlighed for at opnå det ønskede mål om at træne barnet til at sove alene.

Brugen af søvntræning peger på en mere generel samfundsmæssig antagelse om, at børns udvikling af selvstændighed (herunder at kunne falde i søvn selv, sove igennem uden hjælp og berolige sig selv) er naturligt og ønskeligt selv i en ganske ung alder, og at adskillelse af forældre og barn er et redskab til at opnå dette mål. Denne antagelse er dog forlængst afvist igennem bl.a. forskningen i tilknytning.

Udover debatten om søvntræning er der derfor et bredere spørgsmål, der må stilles angående validiteten af synspunktet om forceret og struktureret adskillelse som redskab til at udvikle selvstændighed. 

Vil du læse mere?

Summary: Study of guidance and practice in relation to child sleep and sleep training in Denmark, Greenland and the Faroe Islands

Introduction

The concept of ‘sleep training’ infants and young children to fall asleep without assistance and independently to stay asleep with few or no interruptions, has in the last few centuries been seen by many as a necessary and desirable part of a child’s development. Sleep training means that the child’s signaling behavior is either completely ignored, or that the caregivers show a minimized or delayed response to the child’s signals that they need care and help, for example through crying, calling or screaming.  Sleep training is therefore incompatible with the acknowledged importance of sensitive response. The research into the child’s overall development shows the importance of a child developing a secure attachment to his or her caregivers, and sensitive response is very important for this development. Sleep training can therefore risk damaging the attachment.

We have undertaken a study of the advice given to parents of young children in Denmark, Greenland and the Faroe Islands, with the intention of getting a wide picture of sleep training in practice in these countries. We have had a special focus on the guidance that parents receive from professionals, especially health visitors (sundhedsplejersker) and on a wide range of literature on the subject, which is handed out and often also promoted to parents. Although a variety of sleep training methods exist, a common factor is that the child often has to be left alone in the bed, where parents do not respond to the child’s signals. The most far-reaching form of sleep training is one in which the parents have to stay outside the room where the child is, even if the child is upset or crying – this is called ‘cry it out’, abbreviated to CIO. We have a special focus on this type of sleep training in our study

The survey consists of several components: a request for access to documents sent to Denmark’s 98 municipalities and subsequent inquiries to some of those municipalities, a voluntary questionnaire with answers from 3,627 parents from Denmark, Greenland and the Faroe Islands and a review of official guidelines and other written material that is recommended for parents. The survey primarily covers the years 2017-2019, although the questionnaire was also open to parents of children born earlier than 2017.

Results

The questionnaire had 2,711 responses from parents to children born in the study’s primary period, 2017-2019. 42% of these (1135) had been recommended or advised some form of cry it out methods; 312 had received this advice from at least one professional, 145 had received this type of guidance from their health visitor and 1016 received it from personal contacts, such as friends, family, colleagues or parent groups. A further 332 parents who had not received cry it out advice directly from professionals or personal contacts nevertheless read books or other media which recommended cry it out to them, and/or reported advice/recommendation about cry it out from social media. This means that 54% of the parents with children born in 2017-2019 have been exposed to cry it out sleep training in some form.

Many of these cases involved very young children – 25% of those who received guidance in cry it out from their health visitor, and who told us the age of their child at the time the guidance was given, received the guidance when their child was 0-3 months old.
Not all parents who received CIO advice from the health visitor actually followed that advice, but it appears that first-time parents are more likely to do so (46%) than those with older children (22%). For those that followed the advice, only 29% obtained the result that the child became able to fall asleep alone, without crying. This is far from impressive, especially given the potentially harmful effects of these methods. 

When we look at the 100 geographical areas from the study: 98 Danish municipalities as well as Greenland and the Faroe Islands, we found 67 areas where health visitors have advised parents in using cry it out sleep training – and, given the sample size of the questionnaire, this is likely to be a conservative estimate. Results from our request for access to documents and inquiries to the health care in all municipalities in Denmark are in marked contrast with each other: 9 municipalities sent us answers or literature, which showed that their health visitors had given this advice verbally or through written material. Out of these, only two municipalities answered yes to the fact that the management was aware that the health visitors orally instructed that the child could cry alone after it had been put to sleep. 74 municipalities clearly stated that they did not give CIO advice, and a remaining 15 did not provide adequate replies to the questions for a variety of reasons.

Most municipalities do not compose their own guidelines for their health visitors regarding advice on sleep, and they instead refer to the guidelines from the Health Ministry (Sundhedsstyrelsen). However, these guidelines are in many ways unclear and self-contradicting.
For in-depth explanation, please contact us as this has not been translated into English.

When we look at the more general sleep advice (for example, whether parents are encouraged to use or advised to avoid breast- or bottle-feeding around bedtime), there is a clear preference for advice that separates the child from the parent as opposed to advice which includes contact.  For children born in 2017-2019, parents are over 3 times more likely to receive only separation advice than only contact advice.

Discussion

It is clear that cry it out and other less far-reaching forms of sleep training are widespread in the areas included in this study. These outdated and potentially harmful concepts are circulating in the population, but they also come from health professionals and child care professionals as well as from literature that is recommended or handed out by health visitors.

Our study suggests a number of actions that could improve this situation.

First and foremost, clear and unambiguous guidance in children’s sleep is needed for health visitors and other relevant professionals. Ideally, the Health Ministry should compose and publish these, but the individual municipalities can supplement the Health Ministry’s guidelines with their own.

Secondly, more communication is required both in relation to the updated guidelines for professionals, but also more generally in society in relation to the potential harmful effects of sleep training. Here, of course, health visitors and other professionals have a major role to play in informing the public.

Thirdly, there is a need for for health visitors and their managers to have regular, focused conversations about sleep advice. The current situation, where managers do not have knowledge of how their employees supervise, or whether they follow the Health Ministry’s recommendations, is a societal problem and also probably leads to a significant underestimation of the incidence of sleep training when viewed from local or national management level.

Proponents of cry it out sleep training often claim that these methods are quite effective. Our study indicates that a significant majority of attempts to sleep train children for various reasons are not completed. Parents considering whether or not to try sleep training should be made aware of the potential harmful effects of these methods, as well as the low probability of achieving the desired goal of training the child to sleep alone.

The use of sleep training points to a more general societal assumption that children’s development of independence (including being able to fall asleep on their own, sleep through without help and calm themselves) is natural and desirable even at a very young age, and that separation of parents and child are a tool to achieve this goal. However, this assumption has long been rejected through, for example, the research in attachment.

In addition to the debate on sleep training, there is therefore a broader question that needs to be asked regarding the validity of the view of forced and structured separation as a tool for developing independence.