Sådan har vi indsamlet informationerne

Vi skrev en anmodning om aktindsigt til lederne af sundhedsplejen i alle Danmarks 98 kommuner gældende for perioden 1. januar 2017 – 27. august 2019. Vi stillede spørgsmål omhandlende søvntræning, hvor man lader barnet græde alene, samt eventuelle officielle anbefalinger omkring småbørns søvn. Kommunerne modtog aktindsigten i slutningen af august og i september 2019. 

Efterfølgende har vi haft en del dialog med mange af kommunerne for at få uddybet deres svar, da en del svarede overordnet, men ikke på de konkrete spørgsmål. Hovedparten af alle kommunerne har besvaret alle de spørgsmål vi havde til dem.

19 kommuner afviste anmodningen om aktindsigten helt eller delvist, hvor de fleste afslag var juridisk begrundet. Vi sendte derfor spørgsmålene som en forespørgsel i stedet til disse kommuner, og mange valgte at svare på disse. Enkelte kommuner har ikke ønsket at svare, og andre har ment, at et overordnet svar, typisk om at de følger Sundhedsstyrelsen anbefalinger, var fyldestgørende. 

Kommunerne er blevet oplyst om, at deres svar ville blive offentliggjort.

Udover aktindsigten og forespørgslerne, har vi også gennemgået sundhedsplejens hjemmesider hos alle Danmarks 98 kommuner, for at se hvad der stod om søvn (Gennemgang af kommunale hjemmesider, pjecer og kommuners henvisninger til andre kilder), gennemgået Sundhedsstyrelsens vejledninger (Gennemgang af Sundhedsstyrelsens vejledning i søvn) og så har vi haft udsendt et spørgeskema til forældre omkring den vejledning, de har modtaget omkring søvn (Resultaterne fra spørgeskema om søvnvejledning). Disse øvrige informationer vil også blive inddraget i den følgende gennemgang, for at kunne sammenholde og sammenligne med kommunernes svar. 

Anmodning om aktindsigt samt forespørgsler er ikke blevet sendt ud til Færøernes 29 kommuner eller Grønlands 5 kommuner.

Definition af cry it out-søvntræning
(Kriterierne er tilpasset muligheden for at sammenligne spørgeskemaets resultater med de udsendte anmodninger om aktindsigt og forespørgsler, for at afdække kommunernes vejledning i, anbefaling af og viden om søvntræning.)

‘Cry it out’ (CIO) defineres som vejledning, der anviser forældrene i at forlade barnet, selvom det græder eller skriger, når det er puttet. Barnets gråd og/eller skrig ignoreres. Forældrene kan enten ignorere barnet i kortere eller længere intervaller eller på ubestemt tid.

Se Definitioner på søvntræning og cry it out for mere nuanceret og beskrivende omtale af søvntræning og cry it out-søvntræning

Kommuner der har anbefalet cry it out-søvntræning

Nedenstående diagrammer opsummerer vores samlede information om tilfælde af anbefalinger af cry it out-søvntræning (CIO) givet af sundhedsplejersker i de 98 danske kommuner samt Færøerne og Grønland i perioden 2017-2019. 

Diagrammet til venstre viser de svar vi har fået fra aktindsigter og forespørgsler udsendt til sundhedsplejen i Danmarks 98 kommuner, og afspejler den viden som kommunen og deres ledende sundhedsplejersker har omkring anbefalinger af cry it out-søvntræning til forældre. Hvis der var svaret ja i nogen af svarene til vores spørgsmål omkring anbefalinger om cry it out-søvntræning, uanset om det var mundtligt, i skriftlige materialer eller i anbefalede bøger, eller hvis det fremgik af de søvnpjecer vi fik tilsendt, så blev pågældende kommune talt med i ‘Ja’ kategorien. 9 ud af de 98 kommuner[1] har, ifølge oplysninger fra dem selv, anbefalet cry it out-søvntræning til forældre i perioden 2017-2019. 

Kommuner medregnet i kategorien ‘Nej’ har sendt os fyldestgørende svar på vores spørgsmål omhandlende cry it out-søvntræning, og i disse besvarelser finder vi ikke direkte anbefalinger af cry it out-søvntræning. Vi har dog anlagt et konservativt skøn over hvilke kommuner, der anbefaler cry it out-søvntræning, både i vurderingen af informationerne fra kommunerne og i spørgeskemaet til forældre. Det betyder, at når kommuner fx har anbefalet generelle bøger om børn, der blandt andre emner også har indeholdt råd om cry it out-søvntræning, er disse medregnet i kategorien ‘Nej’. 

De 17 kommuner, Færøerne og Grønland[2] som er listet i kategorien ‘ukendt’, står der af flere årsager, herunder:

  • Kommunerne har svaret, at de ikke har nogen dokumenter, omhandlende vores spørgsmål og/eller henviser til, at de følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Efterfølgende henvendelse med en forespørgsel har ikke givet svar på vores konkrete spørgsmål. 
  • De svar som vi modtog var ufuldkomne ved fx kun at svare delvist på spørgsmålene eller at henvise til Sundhedsstyrelsens anbefalinger.
  • Vi har kun sendt aktindsigter til de 98 kommuner i Danmark, så Grønland og Færøerne har ‘ukendt’ status.

På figuren til højre ses et meget anderledes billede, der afspejler den øvrige information som vi samlede gennem spørgeskemaet til forældre, og fra at læse offentligt tilgængeligt materiale på kommunernes hjemmesider for Sundhedsplejen. Det ses nu, at andelen af undersøgte områder, hvor vi har information om vejledning i cry it out-søvntræning, er steget til 67 (66 danske kommuner samt Færøerne)[3], mens kommuner hvor vi ikke har rapporter om cry it out-søvntræning er faldet til 27 kommuner[4]. 5 kommuner samt Grønland står stadig i kategorien ukendt[5] grundet manglende oplysninger fra aktindsigterne. Størstedelen af de yderligere “Ja”-tilfælde, stammer fra besvarelser på spørgeskemaet. For at lave denne sammenligning, har vi her kun brugt de svar fra spørgeskemaet, hvor sundhedsplejersken rådgav omkring søvn til forældre med børn født i tilsvarende årstal (2017-2019). 3 af de yderligere ”Ja”-tilfælde er fundet på kommunale hjemmesider[6].

Med besvarelser fra forældre og gennemgangen af hjemmesider, er der 7 gange så mange danske kommuner,  hvor sundhedsplejersker har rådgivet omkring cry it out-søvntræning, end hvad de selv oplyser – faktisk, er sådanne råd givet i størstedelen af kommunerne. Dette er sandsynligvis også et konservativt skøn, da der overordnet set er omkring 1 ud af 20 af vores respondenter der rapporterede, at sundhedsplejersken har givet dem rådgivning i cry it out-søvntræning, og for mange af kommunerne modtog vi kun et lille antal svar, ofte under 20. 

Den første konklusion der skal drages fra disse data er, at der i de senere år, er blevet givet rådgivning om cry it out-søvntræning til forældre af sundhedsplejersker i ca. 2 ud af 3 af kommunerne i Danmark samt Grønland og Færøerne. Denne udfordring kan altså ikke affejes som værende begrænset til fortiden, eller til små geografiske områder. Den anden konklusion er, at der bliver givet potentielt skadelig rådgivning i store dele af landet uden ledelsens/kommunens vidende, og at denne tilsyneladende afviger en del fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 

Kommunernes egne oplysninger om mundtlig og skriftlig vejledning i cry it out-søvntræning

6 ud af de 9 kommuner, som ifølge de oplysninger, de har sendt til os, har anbefalet cry it out-søvntræning, har gjort det ved at anbefale Liberos folder Det lille barns søvn, som indeholder vejledning i cry it out-søvntræning. Af de resterende 3 kommuner har 2 haft deres egen folder med anbefalinger om cry it out-søvntræning, mens 2 kommuner beskriver mundtlig vejledning i at barnet godt må græde alene, efter det er puttet. De 9 kommuners anbefalinger af cry it out-søvntræning gennemgås i det følgende, hvor vi starter med Liberos folder og kommunale søvnpjecer ved vejledning i cry it out’.

Liberos folder: Det lille barns søvn

Det lille barns søvn er en folder, der er skrevet af sundhedsplejerskerne Vibeke Hejgaard og Lene Sørensen samt informationschef og sygeplejerske i Libero, Ulla Rode. 

Den ældre version fra 2004 (Soevnvejledning.dk – Libero – Det lille barns søvn 2004) henviser til den kontroversielle søvntræningsbog Godnat og sov godt af Eduard Estivill og Sylvia de Béjar, mens den ikke nævnes i de redigerede udgaver fra 2007 (Soevnvejledning.dk – Libero – Det lille barns søvn 2007) og 2012 (Soevnvejledning.dk – Libero – Det lille barns søvn 2012). Godnat og sov godt anbefaler, at barnets gråd ignoreres i intervaller på op til 17 minutter som en del af søvntræningen.

Alle 3 udgaver af folderen har været benyttet i sundhedsplejerskers vejledninge af forældre i 2017-2019.

Om babyer på 4-6 måneder forklares det, at de bruger stemmen og smågræder for at lukke af for indtryk, når de skal sove, og at dette er barnets evne til at berolige sig selv, så det nemmere kan falde i søvn.

Hvad angår de ældre børn på 1 år, anbefales forældre at lytte til nuancerne i gråden. Om de er et udtryk for protest, eller om barnet er ulykkeligt. Er det ulykkeligt, må barnet gerne tages op, for at blive trøstet kortvarigt.

Læs mere om hvorfor denne vurdering af gråden er problematisk her: link til anker om at barnet må fuss/cry, vurdering af grådens karakter

Folderen anbefaler cry it out-søvntræning ved hjælp af kontrolleret gråd, hvor forældrene skal gå fra barnet og ignorere barnets gråd i 3-5 minutters intervaller. De skriver, at det højest tager 2 timer den første nat, og ofte under en time den næste. Efter 3 dage vil der som regel være en bedring.

Forfatterne anbefaler, at man starter ”søvnreguleringen” op til en weekend, og at naboerne forberedes, så forældrene ikke skal bekymre sig over, hvad de tænker, når barnet grædende protesterer. Det anbefales desuden, at faren tager sig af barnet, da han oftest har lettest ved at sige nej, og ikke forbindes med amning. Moderen bør sove i et andet rum med ørepropper, og det nævnes, at disse kan købes på apoteket. Denne form for søvntræning anbefales i folderen til babyer over 6 måneder.

Flere af formuleringerne fra Liberos folder kan genfindes i andre søvnpjecer, som udleveres til forældre af deres sundhedsplejerske.

Bemærk: Libero oplyser i februar 2017 i en mail til Mia Bernscherer Bjørnfort:

“Vi udgiver ikke længere foldere og bøger.
(…)
Vi er desværre ikke ansvarlige for, hvad andre hjemmesider har liggende af vores tidligere udgivet materiale.”

'Det lille barns søvn' og anden skriftlig vejledning i cry it out-søvntræning

I anmodningen om aktindsigt samt forespørgsler udsendt til sundhedsplejen i de 98 danske kommuner, spurgte vi specifikt ind til, om de havde henvist til eller anbefalet Liberos folder Det lille barns søvn på enten hjemmesiden eller i trykt informationsmateriale som fx pjecer eller flyers. Vi fik svar fra alle 98 kommuner, men kun 6 kommuner svarede bekræftende på dette[7]. 

I svarene fra spørgeskemaet for børn født i samme periode (2017-2019) tegnede der sig et andet billede. Her svarede forældre fra yderligere 26 kommuner, at deres sundhedsplejerske havde anbefalet dem denne pjece, og antallet går op til 28, når vi inkluderer kommuner[8], hvor vi fandt Det lille barns søvn på sundhedsplejens hjemmeside, på trods af at have fået oplyst det modsatte fra kommunen selv. Med andre ord kan vi konstatere, at mindst 30% (28 ud af 92) af kommuner, der tror, at de ikke har anbefalet pjecen, eller ikke ved om de gør, faktisk gør det. Sammenlagt er det forældre i mere end 1 ud af 3 af alle kommuner (34 i alt), samt Færøerne, som har fået anbefalet Det lille barns søvn [9]. 

I hele datasættet for spørgeskemaet (for børn født mellem 2010-2019) havde vi 73 forældre, der blev anbefalet Libero-pjecen af deres sundhedsplejerske, og de var fra 41 forskellige kommuner. Når vi sammenholder det med informationerne fra aktindsigten samt gennemgangen af kommunernes hjemmesider, ender vi på 45 kommuner[10] plus Færøerne, hvor sundhedsplejersker har anbefalet Det lille barns søvn i perioden 2010-2019.

Herlev og Frederikshavn er ikke talt med som kommuner der har henvist til, eller udleveret, Det lille barns søvn, da de ikke med sikkerhed kan svare på det.  Herlev har tidligere haft folderen liggende på kontoret, men sundhedsplejerskerne brugte den ikke. De kan ikke huske, hvornår de stoppede med at have folderen liggende. Frederikshavn svarer os, at “Det lille barns søvn” kan have ligget som et link på deres hjemmeside inden sidste revision i 2017, men at den ikke gør det nu, og at der kan være henvist til folderen. 

At så mange kommuner har benyttet en udgået folder med anbefalinger af cry it out-søvntræning, udarbejdet af en producent af ble- og babyplejeprodukter, er bekymrende. Dette skal dog ses i lyset af, at Det lille barns søvn, ifølge vores oplysninger, er den eneste pjece på markedet om børns søvn, når man ser bort fra dem, enkelte sundhedsplejer har lavet til brug i egen kommune. Brugen af folderen afspejler sandsynligvis et stort behov for at have noget lettilgængelig information om søvn til forældre. Derudover har kommunerne kunnet rekvirere folderen gratis fra Libero. 

Kalundborg, Køge og Odsherred har oplyst os om, at de ikke længere udleverer eller henviser til Liberos folder. Og Furesø, Greve, Haderslev og Aalborg har efter vores anmodning om aktindsigt fjernet folderen fra Sundhedsplejens hjemmeside. Udover Odsherred kommune, kan vi dog ikke sige noget om årsagen til denne ændring.
Odsherred oplyser, at det var fordi de blev opmærksomme på, at der i folderen henvises til cry it out-bogen “Godnat og Sov Godt”, hvormed det ikke var selve indholdet i Det lille barns søvn, der gjorde udslaget.
Sundhedsplejen i Furesø blev tilbage i marts 2017, af Mia Bernscherer Bjørnfort, gjort opmærksom på, at de havde Det lille barns søvn liggende på hjemmesiden, og at tilgangen som beskrives i folderen kan være skadelig for børn. Først i sommeren 2020 blev folderen fjernet.
Indtil 3. september 2020 har Greve kommunale sundhedsplejes hjemmeside linket til Det lille barns søvn, som illustreret ved nedenstående screenshot. Efter denne dato er henvisningen fjernet, men folderen kommer stadig frem ved en simpel google søgning på f.eks ‘søvn sundhedsplejen greve’, ‘søvn greve’ eller ‘baby søvn greve’.   (https://www.greve.dk/media/12180/det-lille-barns-soevn.pdf

Liberos folder Det lille barns søvn er dog ikke den eneste, der anbefaler cry it out-søvntræning. Sundhedsplejen i Vejen kommune har deres egen søvnpjece, kaldet Den lille søvnhåndbog. Her anbefales “Søvn kuren” til børn på 1-6 år. I denne skal forældrene lære at lytte til barnets uro/gråd, og først gå ind til barnet, lige inden det bliver for frustreret til, at det kan falde til ro. (Se Kommunernes vejledninger i søvn indeholder vejledning i søvntræning for gennemgang af Den lille søvnhåndbog)

Hørsholm kommune er den eneste kommune, hvor der er sammenhæng mellem den skriftlige vejledning de giver, og den mundtlige vejledning ledelsen siger, at sundhedsplejerskerne giver. Sundhedsplejen har her et skriv om barnets søvn i 8-10 måneders alderen. Barnet i denne alder har ofte voldsom separationsangst, hvilket også nævnes i teksten:

“Mentalt spiller seperationsfasen ind, de bliver mere bevidst om når mor/far forsvinder ud af et rum, og kommer de igen? Barnet er lidt mere sårbar overfor at far og mor ikke er i nærheden. Det er en fase, hvor barnet har brug for at føle sig ekstra tilknyttet for at kunne separere sig.”

På trods af beskrivelsen af seperationsfasen, anbefales søvntræning med kontrolleret gråd i op til 3 minutter alligevel:

“Når barnet græder skal man vende tilbage, og putte igen med en tydelig men kærlig attitude der siger; “God nat og sov godt”. Vær ikke væk i mere af 3 minutter af gangen hvis dit barn græder. Man skal vende tilbage med mellemrum til barnet sover. Barnet skal vide I er der og passer på det.”

Det beskrives, at hvis barnet klynger sig, er helt ulykkeligt, og gør hvad det kan for at forhindre forældrene i at gå, giver det udtryk for en reel smerte. Derfor bør forældrene blive hos barnet, hvis det klynger sig.

Mundtlig vejledning i cry it out-søvntræning

Hvad angår den mundtlige vejledning, så stillede vi lederne af Sundhedsplejen i alle Danmarks 98 kommuner spørgsmålet:

Er ledelsen bekendt med, at forældre mundtligt har fået anbefalet at benytte søvntræning, hvor man lader barnet græde alene, af deres sundhedsplejerske i xxx kommune? Hvis ja: Er ledelsen bekendt med, om der er blevet anbefalet et maximalt antal minutter, barnet måtte græde alene, inden forældrene gik ind til det?”

84 af kommunerne[11] svarede nej til dette, 8 kommuner[12] ønskede ikke at svare på spørgsmålet og 3 kommuner[13] undlod at besvare det, mens en enkelt kommune[14] ikke har villet svare fyldestgørende på skrift. Kun 2 kommuner[15] svarede ja eller beskrev et ja i teksten: 

Hørsholm kommune svarede:

“Ja, i max 3 minutter.”

Herlev kommune svarede:

“Nej. Efter at have fået jeres anmodning, har jeg haft en snak med sundhedsplejerskerne om, hvorvidt der er nogen der anbefaler bogen (her henvises til bogen “Godnat og Sov Godt”, red.) eller metoden. Det er der ingen der gør. De siger, at de godt kan anbefale at man kan forlade rummet selvom babyen er ked af det, for en kortere periode, men at det er afhængig af babyens gråd. Om babyen er trodsig fordi han ikke vil sove, eller om det er en ængstelig gråd hvor han er bange. Vi talte om, at tingene ikke er sort-hvide og at man nuancerer sin anbefaling.”

Det er her påfaldende, at Herlev ikke selv vurderer, at der er tale om søvntræning, hvor man lader barnet græde alene (cry it out-søvntræning), hvis babyen eksempelvis er ked, fordi han er “trodsig”. 

Elementet med at vurdere barnets gråd genfinder vi mange steder i vores undersøgelse. I spørgeskemaundersøgelsen havde 383 forældre med børn født i 2017-2019 således fået rådet “at lære/lægge mærke til forskellen på pjevs, protestgråd og rigtig gråd”. Da mindre børn dog rent udviklingsmæssigt endnu ikke formår at trøste og berolige sig selv, vurderer vi, at denne skelnen er uhensigtsmæssig. Vi vurderer at der stadig er tale om cry it out-søvntræning, selvom voksne ikke anser årsagen til gråden for legitim.

Vil kommuner der vejleder i cry it out-søvntræning fortsat gøre dette?

Nogle uger inden vi udsendte anmodningen om aktindsigt til kommunerne, havde der igennem 14 dage været mediedebat om et åbent brev, som 723 psykologer havde skrevet under på. Brevet var et svar til Gyldendal, som havde meldt ud, at de ville fortsætte med at udgive den kontroversielle søvntræningsbog Godnat og Sov Godt af Eduard Estivill og Sylvia de Béjar, fordi de efter at have konsulteret unavngivne eksperter mente, at der ikke var evidens for at sige, at cry it out-søvntræning er skadelig. Psykologerne skrev, at de var uenige i Gyldendals udmelding om, at metoden ikke er skadelig, og rejste bekymring om, at metoden kan skade tilknytningen og barnets udvikling.

På grund af den massive pressedækning af dette åbne brev, ville vi gerne give kommunerne muligheden for at skrive, hvis deres anbefalinger af cry it out-søvntræning var blevet taget op til revision efter de 723 psykologers udmeldning. 

Vi stillede kommunerne følgende spørgsmål, som kun skulle besvares i tilfælde af, at kommunen havde svaret ja til et eller flere af de tidligere spørgsmål omhandlende anbefalinger af cry it out-søvntræning:

Hvis ja til en eller flere af ovenstående spørgsmål (om hvorvidt sundhedsplejerskerne mundtligt eller skriftligt havde anbefalet cry it out-søvntræning, red.): Set i lyset af, at 723 psykologer har rejst kritik af Gyldendals bog Godnat og Sov Godt, har xxs kommune da taget stilling til den fortsatte henvisning til og anbefaling af bogen og lignende søvntræningsmetoder, som indebærer, at barnet må græde alene efter, det er puttet?”

Samsø kommune var den eneste, ud af de 9 kommuner, hvor dette spørgsmål var relevant, som svarede, at de havde taget stilling, og ikke anbefalede metoden. I samme svar beskriver de dog, at de tager udgangspunkt i bl.a. Det lille barns søvn, som netop anbefaler cry it out-søvntræning. Sundhedsplejen i Vejen kommune havde sagt nej til, at ledelsen var bekendt med, at sundhedsplejerskerne anbefalede søvntræning, hvor man lader barnet græde alene, på trods af, at deres egen søvnpjece indeholder sådanne anbefalinger. Vejen mente derfor ikke, at spørgsmålet var relevant. Hørsholm og Aalborg mente heller ikke, at spørgsmålet var relevant for dem.

En del af årsagen til denne uoverensstemmelse finder man måske i svaret fra Herlev kommune, som beskriver den manglende relevans med, at de ikke specifikt anbefalede Godnat og Sov Godt, hvormed de tilsyneladende ikke har lagt mærke til resten af spørgsmålet som lød “og lignende søvntræningsmetoder, som indebærer, at barnet må græde alene efter, det er puttet”.

Odsherred besvarede ikke spørgsmålet, men nævnte i et andet svar at de var stoppet med at udlevere Det lille barns søvn, fordi pjecen henviser til Godnat og Sov Godt.  Køge og Haderslev ønskede ikke at svare, og Kalundborg gav det eneste klare negative svar: “Vi har ikke fagligt taget stilling til psykologernes kritik.”.

Kort fortalt lader det til, at psykologernes åbne brev til Gyldendal, og den efterfølgende mediedækning og debat, ikke har haft den store betydning for praksis i nogen af de 9 kommuners sundhedspleje, og at cry it out-søvntræning med kortere intervaller, eller hvor der skal lyttes til hvilken slags gråd der er tale om, ikke bliver anset som værende samme problematik eller sammenlignelig med Godnat og Sov Godt-metoden.

Fraråder de kommunale sundhedsplejer søvntræning?

Vi var interesserede i at undersøge, hvorvidt der på ledelsesniveau tages afstand til søvntræning, og stillede derfor lederne af landets sundhedsplejer spørgsmålet:

“Er sundhedsplejerskerne i perioden (1. januar 2017 – 27. august 2019, red.) blevet frarådet at anbefale bestemte søvntræningsmetoder, som led i deres arbejde med forældrene? I givet fald: Hvilke?”

15 kommuner[16], svarede ja til, at deres sundhedsplejersker er blevet frarådet at anbefale (visse) søvntræningsmetoder, og hos flere af disse har der været specifikke drøftelser om emnet.
(Se definitionen på søvntræning her)

Lederen af sundhedsplejen i Kalundborg kommune skriver således, at hun har frarådet råd fra Anna Wahlgren samt Godnat og Sov Godt af Eduard Estivill og Sylvia de Béjar. Sidstnævnte bog er derudover blevet frarådet af lederen og/eller gruppen af sundhedsplejersker i yderligere 5 kommuner[17]. Andre beskriver, at der er en generel politik om ikke at rådgive om søvntræningsmetoder, eller at de rådgiver ud fra Sundhedsstyrelsen anbefalinger og ikke ud fra “tilfældige selvhjælpsbøger”.

Lederen i Skive kommunes sundhedspleje beskriver desuden, hvordan deres sundhedsplejersker ikke kun er blevet frarådet at bruge adfærdsregulerende søvntræningsmetoder, men også er pålagt, at gå en anden vej:

“Sundhedsplejen arbejder ikke med begrebet søvntræning, og går på ingen måde ind for at lade børn græde alene. Sundhedsplejen arbejder efter Marte meo principper, hvor også en uhensigtsmæssig adfærd ses som kommunikation. Fokus for al råd og vejledning – også ved søvnproblemer – retter sig derfor mod barnets budskab bag adfærden, og mod at understøtte forældrene i at læse disse budskaber og komme barnet i møde på sit udækkede behov, i stedet for at fokusere på adfærd.

Som nævnt (…) arbejder vi efter andre principper i at understøtte forældrene i deres opgave med at give reguleringsstøtte til barnet. De er derfor ikke alene blevet frarådet at bruge adfærdsregulerende søvntræningsmetoder, de er pålagt at gå en anden vej.”

2 af de kommuner[18] som har sagt ja til, at de fraråder anbefaling af søvntræningsmetoder, havde dog samtidig pjecen Det lille barns søvn liggende på deres hjemmeside. Denne folder beskriver konkret søvntræning, hvor forældrene skal gå fra det grædende barn i intervaller. Samsø har taget stilling til ikke at anbefale Godnat og Sov Godt-metoden, men udleverer Det lille barns søvn efter behov.

57 kommuner[19] har svaret nej til spørgsmålet om, hvorvidt sundhedsplejerskerne er blevet frarådet at anbefale bestemte søvntræningsmetoder, 6 kommuner[20] ønskede ikke at besvare spørgsmålet, og 11 kommuner[21] har undladt at besvare det eller givet et ufuldstændigt svar. 21 kommuner[22] skriver desuden som svar på spørgsmålet, at de følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Herunder Gentofte sundhedspleje som tilføjer, at der ikke vejledes ud fra diverse selvhjælpsbøger. Viborg sundhedspleje fortæller, at sundhedsplejerskerne arbejder med Newborn Behavioral Observation (NBO) og Marte Meo-principper.

Mange af de kommuner, som har svaret nej til spørgsmålet om, hvorvidt ledelsen har frarådet anbefaling af bestemte søvntræningsmetoder, samt dem, der hverken svarede ja eller nej, gav os forklarende kommentarer. Disse tegner et nuanceret billede af, hvorfor lederne ikke har frarådet bestemt vejledning ift. søvntræning.

Overordnet set vurderer mange af lederne i sundhedsplejen, at det ikke er nødvendigt specifikt at fraråde vejledning i (visse former for) søvntræning:

  • De giver udtryk for at følge Sundhedstyrelsens anbefalinger, og føler ikke behov for at supplere disse med deres egne retningslinjer. 
  • De stoler på deres sundhedsplejerskers faglighed og evne til selv at vurdere, hvad de anbefaler til forældrene.  
  • Søvntræning er et emne, der tages op i faglige diskussioner blandt sundhedsplejerskerne lokalt på de enkelte kommunale arbejdspladser, og beslutningen om ikke at anbefale det, tages kollektivt.
  • Rådgivning er skræddersyet til familiens individuelle behov, omend inden for grænserne af Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger på søvnområdet.

Fraråder Sundhedsstyrelsen søvntræning?

15 kommuner[23] svarede altså ja til, at den kommunale sundhedspleje ikke anbefaler søvntræning/visse former for søvntræning til forældre, fx Godnat og Sov Godt-metoden. De fleste vurderer dog, at det ikke er nødvendigt, og her spiller det en stor rolle, at sundhedsplejersker er pålagt at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Når vi ser på de samlede svar fra vores anmodninger om aktindsigt til Sundhedsplejen i kommunerne, nævner hele 78 af kommunerne[24] da også mindst en gang i deres svar, at de følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger for børn og søvn, selvom det ikke var noget vi spurgte specifikt til. (Og dermed naturligvis ikke sagt, at de resterende kommuner ikke følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger, de nævnte det blot ikke i deres svar.) I nærværende undersøgelse ser vi imidlertid, at forældre bosat i 65 danske kommuner samt Færøerne er blevet anbefalet at bruge cry it out-søvntræning til deres barn til trods for, at ledelsen i sundhedsplejen i størstedelen af kommunerne fremhæver, at de følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 

Det er derfor relevant at se på, hvad Sundhedsstyrelsen egentlig skriver i sine vejledninger og anbefalinger, når det kommer til putning af børn, søvntræning og cry it out-søvntræning, hvorfor vi vil gennemgå dette i det følgende.

Se derudover den overordnede gennemgang af Sundhedsstyrelsens materiale.

Sundhedsstyrelsens vejledninger og anbefalinger

Vi har gennemgået Sundhedsstyrelsens publikationer Sunde Børn og Forebyg vuggedød som er målrettet forældre, samt Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge (2011) og Forebyg vuggedød (Sundhedsfaglige) der begge er målrettet fagpersoner.

Sundhedsstyrelsens skriftlige vejledninger til forældre, indeholder elementer, der opfylder vores definition på søvntræning. Vejledningen fra Sundhedsstyrelsen indeholder således eksempelvis vejledning i at barnet skal lære at falde i søvn uden bryst/flaske selv hvis det græder, som illustreret ved denne vejledning til aldersgruppen 4-5 måneder:

De første aftener vil barnet måske protestere mod ikke at være i favn eller blive ammet i søvn, men vær rolig og vis barnet, at du godt ved hvad der er brug for – nemlig at sove.”
Kilde: Sunde børn, SST, side 56-57

Derudover indeholder Sundhedsstyrelsens anbefalinger vejledning i minimeret respons, som i denne beskrivelse til aldersgruppen 6-8 måneder:

“Hvis barnet begynder at klynke, efter I har puttet og sagt godnat: Start med en lille smule trøst.
Vis barnet at I er der og passer på det, men at det nu er sovetid. Tal beroligende til det klynkende barn. Derefter kan I tale beroligende + holde om det (mens det ligger i sengen). Og hvis det ikke hjælper kan I tage barnet op og vugge det, men blive inde i soveværelset, så barnet ikke bliver forvirret og tror, at nu skal vi ind i stuen og lege igen.”
Kilde: Sunde børn, SST, side 60-61

Sundhedsstyrelsen vejleder dog ikke i det man kan kategorisere som cry it out-søvntræning, altså at forlade barnet imens det græder, skriger eller på anden vis forsøger at påkalde sig forældrenes opmærksomhed ifm putning. Der er dog heller ikke en klar advarsel imod denne praksis.

Nedenstående citat er fra Sundhedsstyrelsens anvisning i et ‘putteritual’:

“De færreste børn sover med det samme, de bliver lagt hen. Vær tålmodig, og afvent roligt, at barnet falder i søvn. Det giver tryghed, at I viser jeres barn, at I mener, at det skal sove. Efter putteritualet kan I sidde og holde barnet i hånden, indtil det sover. Eller I kan gå ud af rummet, når I har gennemført putteritualet og afvente, at barnet falder i søvn selv. Hvad I vælger afhænger af, hvad I synes er hyggeligt, og hvad barnet har brug for. Tal med hinanden om, hvad der er bedst i jeres familie.”
Kilde: Sunde børn, SST, side 67

Beskrivelsen af putteritualet indeholder således ikke en klar angivelse af at barnet ikke må forlades, hvis det giver signal imod at forældrene går, og der er ingen anvisning om, hvilken alder det egner sig til, som det ses her:

Ser vi på teksterne specifikt om gråd og trøst, ser vi nedenstående beskrivelse, der angives at passe til alderen 4-12 måneder:

“I skal altid give barnet omsorg, når det beder det. Men I kan overveje hvordan, afhængigt af barnets alder:
– Skal barnet gradvist vænne sig til at kunne vente et øjeblik, før I kommer?
– Skal barnet altid have maksimal omsorg ved første klynk, eller hvordan kan I afpasse indsatsen efter barnets alder og behov?
(…)
Det er blevet lettere at skelne imellem forskellige typer gråd, og I kan tage stilling til de ønsker og behov, som gråden udtrykker: Er det rimeligt at putte barnet i seng nu? Mon barnet er sulten nu, eller skal det bare have et kram?”
Kilde: Sunde børn, SST, side 77

Citatet illustrerer hvordan Sunde Børn introducerer minimeret og forsinket respons. Det pointeres at barnet skal have omsorg – men at det er forældrene der må beslutte hvilken omsorg de finder rimelig, ifølge Sunde Børn ud fra “hvordan I ønsker, at I skal have det sammen i hverdagen” [25]. Det er således ikke barnets egen opfattelse af behovet for omsorg der bestemmer omsorgen, men forældrenes ‘ønsker’ for fremtidig adfærd og familieliv.

I forhold til børn på 0-3 måneder står der desuden:

“Noget gråd skal man reagere på straks, andet kræver mindre ‘akut’ indsats.
Kilde: SST, Sunde Børn, side 73

Vi har altså en vejledning, som siger, at det kan være en ide, gradvist at vænne barnet til at vente et øjeblik, når det beder om omsorg, og at barnet måske ikke altid skal have maksimal omsorg ved første klynk. Samtidig er det op til forældrene, om de synes det er bedst at holde barnet i hånden, eller gå ud af rummet og lade barnet falde i søvn selv. Hvis forældre og sundhedsplejerske på baggrund af vejledningerne således vurderer, at det er bedst for barnet at falde i søvn selv og at barnet samtidig gradvist skal vænne sig til at vente på omsorg, hvis det eksempelvis græder, kalder eller pjevser, så er der mulighed for, at kriterierne for søvntræning eller cry it out-søvntræning bliver opfyldt, selvom det ikke eksplicit nævnes i teksten. 

Når Sundhedsstyrelsens publikationer således ikke klart og tydeligt taler imod at forlade barnet, hvis barnet med gråd, pjevs, kalden, skrig og lignende forsøger at opnå kontakt til forælderen, opstår der en situation, hvor denne praksis kan opfattes som en acceptabel del af indsatsen for at lære barnet at falde i søvn selv.

Ovenstående lader dog til i overvejende grad at gælde barnet på 4 måneder og opefter. Hvad angår spædbarnet på 0-3 måneder, skriver Sunde Børn nemlig om gråd og trøst:

“Giv barnet omsorg og trøst, når det græder”
Kilde: SST, Sunde Børn, side 73

De følger op med forskellige eksempler på, hvad der kan trøste barnet, såsom kropskontakt, sut, dæmpet lyd og lys, beroligende lyd, vuggende bevægelser og svøb. Dog nævnes det også, at forældrene kan lytte efter nuancer i gråden, for at vurdere, om der skal reageres med det samme [26].

Samtidig har Sundhedsstyrelsen også beskrivelser af puttesituationer, hvor det anbefales at blive i værelset hos barnet i forbindelse med putning, hvis barnet er ked. Disse findes dog ikke i kapitlet om søvn i Sunde Børn, men findes i sektionerne om barnets udvikling når det er 4-5 måneder samt 6-8 måneder. Det betyder, at disse anbefalinger kun dækker sammenlagt 5 måneder, og at læseren måske ikke vil opdage dem, hvis der ikke specifikt læses om udviklingen hos børn i denne alder. I indholdsfortegnelsen fremgår det ikke, at der er en underoverskrift omhandlende søvn for disse aldersgrupper. 

Anbefalingerne om at blive i rummet for barnet på 4-5 måneder kommer dog som en del af beskrivelsen af et nyt putteritual, som indebærer, at barnet skal lære at falde i søvn uden at blive vugget eller ammet i søvn, også selvom det græder. Der er altså umiddelbart tale om en specifik situation, hvor barnet fratages den hjælp til at sove, som det signalerer, at det har brug for. Til slut i beskrivelsen af putteritualet henvises måske til puttesituationer mere generelt:

“Hvis I synes det er for tidligt, så vent til I er mere parate, men brug den samme metode. Der kan komme perioder – også senere – hvor det er vanskeligt at få barnet til at sove, men husk at være rolig og bliv i værelset med barnet, så skal det nok falde til ro.
Kilde: SST, Sunde Børn, side 57

Det fremgår dog ikke tydeligt, om der her tales om fremtidige perioder, hvor barnet vil have svært ved at sove, med den nye puttemetode, hvor det får mindre hjælp til at falde i søvn. Eller om anbefalingen her er en generel frarådning af at forlade værelset, når barnet har vanskeligt ved at falde i søvn.

I sektionerne om udviklingen hos barnet på 4-5 måneder og 6-8 måneder i Sunde Børn vejledes forældrene i at blive i værelset, hvis barnet begynder at klynke eller er ked, med tilføjelserne ‘så det (barnet, red.) ikke bliver i tvivl om hvad der skal ske’ [27], ‘så barnet ikke bliver forvirret og tror, at nu skal vi ind i stuen og lege igen’  [28]. For børn på 1-2 år tales der kun om om natlige opvågninger hvor barnet er ked, men her tilføjes også  ‘så barnet ikke tror, at det er dag og tid til at stå op’  [29].

Ikke at forlade værelset når barnet græder, sættes altså her ind i en kontekst der handler om, at forældrene skal være tydelige og sætte rammerne ift. at blive i værelset og sove. Der tages således ikke udgangspunkt i barnets følelser og oplevelse af situationen, hvilket skal ses i sammenhæng med, at forældrene opfordres til at nøjes med så lidt trøst som muligt. 

Bemærk: Dette lader til at stå i kontrast til hvad der står i Vejledning i forebyggende sundhedsydelser for børn og unge, hvor der står: “Gode søvnvaner etableres ved hjælp af regelmæssighed og gode rutiner omkring sovetid, og ved at den vågne tid i sengen ikke trækkes ud.” [30]

Vi finder dog også et andet råd, som handler om at blive i rummet, hvis barnet har brug for det. Under overskriften “Hvis barnet ikke vil sove”, gives følgende anbefaling: 

“Vær opmærksom på, om barnet er inde i en periode, hvor det trænger til, at I bliver i rummet, imens det falder i søvn, fx. efter start i vuggestue/dagpleje, sygdom eller flytning.”
Kilde: SST, Sunde Børn, side 70

Anbefalingen er uden aldersangivelse, og handler altså om perioder, hvor der kræves særligt meget af barnet, hvilket institutionsopstart, sygdom eller flytning må siges at være. 

Konkluderende kan vi således sige om Sundhedsstyrelsens publikationer [31], at de

  • Hverken anbefaler eller advarer imod cry it out-søvntræning.
  • Indeholder elementer af søvntræning.
  • Har beskrivelser af, at forældrene skal blive i værelset, når barnet skal sove. Disse anbefalinger gives primært i beskrivelsen af specifikke situationer, som er:
    1. At barnet har en periode, hvor det trænger til, at forældrene bliver i rummet mens det falder i søvn, fx i forbindelser med start i vuggestue/dagpleje, sygdom eller flytning. 
    2. At barnet på 4-5 (og evt. 6-8) måneder har brug for at forældrene bliver i rummet, når det ‘protesterer’ (dvs. græder) over indførelsen af et nyt putteritual, hvor det ikke længere bliver vugget eller ammet i søvn.
    3. I både teksten til de 4-5 måneder gamle babyer samt dem på 6-8 måneder kommer anbefalingen med henvisning til, at det skal ske, så barnet ikke bliver forvirret over, hvad der skal ske.
  • I sektionen om de 4-5 måneder gamle børn skrives, at når der også på senere tidspunkter kan komme perioder, hvor barnet har vanskeligt ved at sove, og at man også her skal blive i værelset med barnet. Da er uklart, om denne anbefaling skal ses i relation til den fravænning af at blive vugget og ammet i søvn, som står i sætningen inden rådet, eller om anbefalingen er helt generel.
  • Beskrivelsen om at blive i rummet mens barnet falder i søvn, hvis det er inde i en periode, hvor det har brug for dette, findes i hovedkapitlet om søvn i Sunde Børn. Alle øvrige beskrivelser om at blive i værelset, når barnet græder ved putning, findes i sektionerne omkring den generelle udvikling for de 4-5 og 6-8 måneder gamle babyer, og det fremgår ikke af indholdsfortegnelsen, at der er et lille kapitel om søvn i disse sektioner.
  • Ikke klart og tydeligt taler imod at forlade barnet, hvis barnet med gråd, pjevs, kalden, skrig og lignende forsøger at opnå kontakt til forælderen. Anbefalingerne om dette dækker enten kun specifikke aldersgrupper, specifikke perioder eller specifikke situationer, og råd der kan tolkes som mere generalle, skrives i disse sektioner.
  • Forsinket og minimeret respons på gråd, klynk og ‘protester’ nævnes som en mulighed i kapitlet om gråd og trøst. Dette er tilgange, som benyttes i søvntræning, herunder cry it out-søvntræning. 
  • Flere af teksterne i publikationerne virker uklare og selvmodsigende.

Konklusion

I undersøgelsen påvises det, at forældre i 67 danske kommuner samt Færøerne, har modtaget cry it out-søvntræning fra den lokale sundhedspleje i 2017-2019. Dette er sket til trods for at alle sundhedsplejersker (offentlige såvel som private) er underlagt Sundhedsstyrelsens anbefalinger og vejledninger, og skal vejlede ud fra dette. 78 af de danske kommuner påpeger også dette.

Dette indikerer, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger ikke er tilstrækkeligt tydelige og eksplicitte, hvilket vores gennemgang af vejledningerne også peger på.

På denne baggrund anbefaler vi at Sundhedsstyrelsen opdaterer deres anbefalinger og vejledninger for børn og søvn således at: 

  • Anbefalingerne for børn og søvn ikke indeholder elementer af søvntræning
  • Anbefalingerne på en klar og tydelig måde tager afstand til alle former for søvntræning
  • Anbefalingerne indeholder konkrete metoder som alternativ til søvntræning
  • Der arbejdes på at sikre, at anbefalingerne bliver implementeret i den lokale kommunale sundhedspleje 

Kilder og referencer:

  1. Haderslev, Herlev, Hørsholm, Kalundborg, Køge, Odsherred, Samsø, Vejen og Aalborg
  2. Albertslund, Ballerup, Dragør, Frederikshavn, Gladsaxe, Gribskov, Halsnæs, Holbæk, Horsens, København, Morsø, Odense, Silkeborg, Sorø, Stevns, Grønland, Færøerne
  3. Aalborg, Aarhus, Albertslund, Allerød, Bornholm, Brøndby, Brønderslev, Egedal, Esbjerg, Favrskov, Faxe, Fredericia, Frederiksberg, Frederikshavn, Frederikssund, Furesø, Færøerne, Gentofte, Gladsaxe, Greve, Gribskov, Haderslev, Hedensted, Helsingør, Herlev, Herning, Hillerød, Hjørring, Holbæk, Horsens, Hvidovre, Hørsholm, Ikast-Brande, Jammerbugt, Kalundborg, Kolding, København, Køge, Lejre, Lemvig, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Mariagerfjord, Norddjurs, Nordfyn, Nyborg, Næstved, Odder, Odense, Odsherred, Randers, Ringsted, Roskilde, Rudersdal, Samsø, Silkeborg, Sorø, Struer, Svendborg, Sønderborg, Thisted, Tårnby, Tønder, Vejen, Viborg, Vordingborg og Ærø
  4. Aabenraa, Assens, Billund, Faaborg-Midtfyn, Fanø, Fredensborg, Glostrup, Guldborgsund, Holstebro, Høje-Taastrup, Ishøj, Kerteminde, Langeland, Læsø, Middelfart, Rebild, Ringkøbing-Skjern, Rødovre, Skanderborg, Skive, Slagelse, Solrød, Struer, Syddjurs, Vallensbæk, Varde, Vejle og Vesthimmerland
  5. Albertslund, Ballerup, Dragør, Grønland, Halsnæs, Morsø, Stevns
  6. Furesø, Greve og Aarhus
  7. Haderslev, Kalundborg, Køge, Odsherred, Samsø og Aalborg
  8. Furesø og Greve
  9. Aalborg, Aarhus, Allerød, Esbjerg, Faxe, Furesø, Gladsaxe, Greve, Haderslev, Herning, Holbæk, Horsens, Hvidovre, Jammerbugt, Kalundborg, Kolding, København, Køge, Lemvig, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Norddjurs, Odder, Odsherred, Randers, Ringsted, Roskilde, Rudersdal, Samsø, Silkeborg, Sorø, Svendborg, Tønder, Viborg
  10. Aalborg, Aarhus, Allerød, Ballerup, Esbjerg, Faaborg-Midtfyn, Favrskov, Faxe, Furesø, Gladsaxe, Greve, Guldborgsund, Haderslev, Herning, Holbæk, Horsens, Hvidovre, Jammerbugt, Kalundborg, Kolding, København, Køge, Lemvig, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Norddjurs, Odder, Odense, Odsherred, Randers, Rebild, Ringsted, Roskilde, Rudersdal, Samsø, Silkeborg, Skive, Slagelse, Sorø, Stevns, Struer, Svendborg, Sønderborg, Tønder, Viborg
  11. Albertslund, Allerød, Assens, Billund, Bornholms Regionskommune, Brøndby, Brønderslev, Egedal, Esbjerg, Fanø, Favrskov, Faxe, Fredensborg, Fredericia, Frederiksberg, Frederikshavn, Frederikssund, Furesø, Faaborg-Midtfyn, Gentofte, Glostrup, Greve, Guldborgssund, Hedensted, Helsingør, Herning, Hillerød, Hjørring, Holbæk, Holstebro, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ikast-Brande, Ishøj, Jammerbugt, Kalundborg, Kerteminde, Kolding, København, Langeland, Lejre, Lemvig, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Læsø, Mariagerfjord, Middelfart, Norddjurs, Nordfyn, Nyborg, Næstved, Odder, Odense, Odsherred, Randers, Rebild, Ringkøbing-Skjern, Ringsted, Roskilde, Rudersdal, Rødovre, Samsø, Skanderborg, Skive, Slagelse, Solrød, Struer, Svendborg, Syddjurs, Sønderborg, Thisted, Tønder, Tårnby, Vallensbæk, Varde, Vejen, Vejle, Vesthimmerland, Viborg, Vordingborg, Ærø, Aabenraa, Aalborg og Aarhus
  12. Ballerup, Dragør, Gladsaxe, Gribskov, Haderslev, Halsnæs, Køge og Silkeborg
  13. Horsens, Morsø og Stevns
  14. Sorø
  15. Herlev og Hørsholm
  16. Samsø, Rudersdal, Odder, Skive, Glostrup, Solrød, Vesthimmerland, Kalundborg, Herning, Greve, Esbjerg, Aalborg, Struer, Frederiksberg og Sorø
  17. Vesthimmerland, Solrød, Samsø, Glostrup og Sorø
  18. Greve og Aalborg
  19. Albertslund, Allerød, Assens, Billund, Brønderslev, Bornholm, Fanø, Favrskov, Fredensborg, Fredericia, Frederikssund, Furesø, Faaborg-Midtfyn, Hedensted, Helsingør, Herlev, Hillerød, Hjørring, Holbæk, Høje-Taastrup, Hørsholm, Ikast-Brande, Jammerbugt, Kolding, København, Langeland, Lejre, Lemvig, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Læsø, Mariagerfjord, Middelfart, Norddjurs, Nordfyn, Nyborg, Næstved, Odense, Odsherred, Randers, Rebild, Ringkøbing-Skjern, Ringsted, Roskilde, Rødovre, Svendborg, Syddjurs, Sønderborg, Thisted, Tårnby, Vallensbæk, Varde, Vejle, Vordingborg, Ærø, Aabenraa, Aarhus
  20. Ballerup, Dragør, Gladsaxe, Halsnæs, Køge, Silkeborg
  21. Holstebro, Frederikshavn, Faxe, Gribskov, Guldborgsund, Haderslev, Horsens, Ishøj, Morsø, Stevns og Tønder
  22. Albertslund, Brøndby, Egedal, Esbjerg, Frederiksberg, Frederikssund, Gentofte, Glostrup, Hvidovre, Høje-Taastrup, Kerteminde, København, Odense, Skanderborg, Slagelse, Sorø, Tårnby, Vejen, Viborg, Aalborg og Aarhus
  23. Samsø, Rudersdal, Odder, Skive, Glostrup, Solrød, Vesthimmerland, Kalundborg, Herning, Greve, Esbjerg, Aalborg, Struer, Frederiksberg og Sorø
  24. Ballerup, Dragør, Gribskov, Halsnæs, Køge, Morsø, Rødovre, Silkeborg, Stevns, Albertslund, Allerød, Assens, Billund, Bornholms Regionskommune, Brøndby, Brønderslev, Egedal, Esbjerg, Fanø, Faxe, Fredensborg, Fredericia, Frederiksberg, Frederikshavn, Frederikssund, Furesø, Faaborg-Midtfyn, Gentofte, Gladsaxe, Glostrup, Greve, Guldborgsund, Hedensted, Helsingør, Herlev, Hillerød,Hjørring, Holbæk, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ishøj, Jammerbugt, Kalundborg, Kerteminde, Kolding, København, Lejre, Lolland, Lyngby-Taarbæk, Mariagerfjord, Middelfart, Norddjurs, Nordfyn, Nyborg, Odense, Odsherred, Randers, Rebild, Rudersdal, Samsø, Skanderborg, Skive, Sorø, Svendborg, Syddjurs, Sønderborg, Thisted, Tårnby, Vallensbæk, Varde, Vejen, Vejle, Vesthimmerland, Viborg, Vordingborg, Aabenraa, Aalborg, Aarhus
  25. Sundhedsstyrelsen, Sunde Børn, 2019, side 77
  26. Sundhedsstyrelsen, Sunde Børn, 2019, side 73-74
  27. Sundhedsstyrelsen, Sunde Børn, 2019, side 57
  28. Sundhedsstyrelsen, Sunde Børn, 2019, side 61
  29. Sundhedsstyrelsen, Sunde Børn, 2019, side 69
  30. Sundhedsstyrelsen, Vejledning i forebyggende sundhedsydelser for børn og unge, 2019, side 61
  31. Vejledning i forebyggende sundhedsydelser for børn og unge, 2019, Sunde Børn, 2019 og Forebyg vuggedød, 2011